Keurslijf van zorgsystemen belemmert regie door burgers

17 januari 2013 – Burgers als vertrekpunt nemen voor het werk van een maatschappelijke organisatie vereist het loslaten van vertrouwde systemen en protocollen. Zorggroep Oude en Nieuwe Land heeft gekozen voor betrokken zorg. De wensen van de cliënt zijn het uitgangspunt voor de zorg in plaats van het complex van landelijk ontwikkelde, uitgedragen en voorgeschreven algemene systeemvoorschriften en protocollen.
‘We willen aansluiten bij de cliënt. We zijn daarom een context gedreven organisatie in plaats van een systeem gedreven organisatie’, zegt Rutger van Soelen, voorzitter van de Raad van Bestuur van de Zorggroep Oude en Nieuwe Land in Steenwijk. De Zorggroep heeft de uitgestrekte gemeente Steenwijkerland en de Noordoostpolder inclusief Urk als werkgebied.
Ramen lappen
Het werk is er leuker op geworden, vertelt medewerker huishoudelijke zorg, Willy ten Napel in Scheerwolde terwijl zij bezig is met afstoffen en schoonmaken in de woning van de 81-jarige heer Jongschaap. Het zogeheten frequentietakenplan, dat nauwkeurig beschrijft wat er moet worden schoongemaakt en hoe vaak, bestaat nog wel maar is niet meer leidend. Volgens dat frequentietakenplan zouden de ramen slechts een keer in de zes weken schoon gemaakt mogen worden. Maar de cliënt mag het nu zeggen, hoe hij of zij het wil hebben. ‘Vooral de dames vinden het prettig als ik elke week de ramen lap. Zo zijn ze het gewend te doen, zeker hier op het platteland’, vertelt Ten Napel. ‘Het is handig als ze jou begrijpen. Afstand werkt niet’, vertelt de alleenwonende oude man.
Verbinding
In de populaire managementtermen gaat het om het verbinding maken tussen de professionals van de organisatie en de cliënt. Het is een van de dilemma’s voor de groot geworden maatschappelijke organisaties. Zij hebben niet alleen last van het megalomane gedrag van de rotte appels onder hen, maar ook van het gevoel onder burgers dat die grote scholen, zorginstellingen en corporaties er meer voor zichzelf zijn dan voor de leerlingen, bewoners of patiënten. Ook de professionals op de werkvloer hebben last van die schaalvergroting: het systeem, het kantoor, Den Haag schrijft voor wat ze moeten doen, en ze merken op de werkvloer waar het contact met de burgers, leerlingen, bewoners en patiënten wordt gemaakt dat die systemen en de protocollen, bedoeld om iedereen dezelfde rechten te geven, de afstand slechts vergroten.
Focus op het specifieke
De perverse effecten van de allesoverheersende systemen ergerde de leiding van de Zorggroep Oude en Nieuwe Land. De kwestie was of de organisatie mee zou gaan in de ratrace van het systeem om in het uitgestrekte verzorgingsgebied toch meer productie-uren te realiseren. Er werd vier jaar geleden gekozen om het anders te doen en op zoek te gaan naar een andere manier van organiseren, in verbinding met cliënten en met oog voor de complexiteit en het specifieke van de individuele patiënten. Bestuursvoorzitter Van Soelen zocht en vond een andere aanpak. De kern daarvan is niet een nieuw concept, of een nieuwe strategie. ‘De organisatie is niet ons hoogste doel, het gaat ons om de cliënt. We werken daarom zonder begroting en zonder strategische beleidsnota’s want die maken de organisatie leidend en niet wat de cliënt wil.’
Afstand bewaren
Het is eenvoudiger gezegd dan gedaan. De verleiding is groot, voor de leiding en het management, om de medewerkers te vertellen hoe ze het beste de cliënt als vertrekpunt voor de werkzaamheden kunnen nemen. De kunst voor de leiding en het management is om juist afstand te bewaren om zo ruimte te geven aan cliënten en de eigen professionals om dat te doen wat de patiënten belangrijk vinden. Het betekent dat op de ene plek de nieuwe werkwijze aanslaat, en op de andere plek nog niet. Voor medewerkers betekent het dat zij patiënten moeten uitleggen waarom de buurman een bepaalde vorm van hulp wel krijgt, bijvoorbeeld omdat die geen familieleden heeft.
Het houdt ook in dat directie, management en medewerkers voortdurend in gesprek zijn over wat de andere aanpak inhoudt. Een voorbeeld uit de dagelijkse praktijk: een patiënt wil dat de huishoudelijk medewerker oogdruppels geeft. Dat mag niet zo maar. Om te beginnen moet de medewerker de vereiste scholing hebben gehad. Maar zelfs als die een oogdruppelcursus met succes heeft doorlopen, is er het probleem dat de inspectie controleert of oogdruppels wel gegeven worden door een medewerker die niveau-3 heeft. De huishoudelijke hulp staat ingeschaald op niveau 1 respectievelijk 2. Te laag dus. Het management van de Zorggroep oordeelde – vanwege de systeemvoorschriften – dat de betreffende huishoudelijke hulp geen oogdruppels mocht geven. Het systeem klopt de wens van de patiënt.
Gulzig systeem
Het voorbeeld, zo klinkt het in de vergaderkamer van het management van de Zorggroep, toont dat het systeem omnipresent is. Het gaat om budgetten en controle, het lokt risicomijdend gedrag uit. Hoezo burger centraal stellen? Spelen we op safe of zoeken we onze eigen wegen? Het zijn retorische vragen die op tafel komen. Het antwoord is even ontluisterend: het systeem is zo gulzig dat de hele effectiviteit van de zorg er door verdwijnt en dat veel van het werk wat wordt gedaan niet bijdraagt aan een betere en effectievere zorg voor de patiënt.
Eén voorbeeld dan nog omdat de problemen niet alleen worden veroorzaakt door landelijke voorschriften. Ook de lokale overheid heeft ontdekt dat het anders moet want als er niets gebeurd wordt de zorg door het groeiend aantal ouderen onbetaalbaar. De kwestie betreft het aanbrengen van een douchebeugel. Een ambtenaar moet daarvoor een indicatie opstellen, een gecertificeerd bedrijf moet de montage verzorgen en dat alles kost al gauw 450 euro. Kopen van een douchebeugel bij de bouwmarkt kost acht tientjes en zelf ophangen is een goedkopere oplossing maar wordt niet vergoed, want voldoet niet aan de voorschriften. Dus komt er geen douchebeugel en komt er twee keer per week een hulp die uit de awbz betaald moet worden en dus veel duurder is. Effectiever? Patiënt tevreden? Het systeem is content.
Experimenteren
Zorggroep Oude en Nieuwe Land zag een kans om gemakkelijker en efficiënter te werken door mee te doen in het Experiment Regelarme Instellingen van het ministerie van Volksgezondheid en Welzijn (VWS). De instelling is er al weer mee gestopt want de experimenteerruimte werd te ver ingeperkt. ‘Ze weten niet wat experimenteren is.’
De Zorggroep wilde een lumpsumfinanciering om verlost te worden van de schotten tussen de wettelijke regelingen van de wmo, de awbz en de zorgverzekeringswet. De scheidslijnen tussen deze regelingen miskennen dat mensen van de verschillende typen zorg, wmo en awbz bijvoorbeeld, gebruik maken. Het ministerie wilde er niet aan. Zorgaanbieders krijgen daardoor niet de ruimte om zaken goed te coördineren zodat het voor de cliënt allemaal soepel werkt, zoals wel wordt bepleit door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in de recent verschenen bundel ‘Wonen, zorg en pensioenen’. ‘We wilden alles op een hoop vegen en vervolgens zouden wij kijken wat nodig is. Maar wij mochten awbz-geld niet aan andere dingen besteden’, zegt Bastiaan Willekes, MT-lid van de Zorggroep.
Kwaliteitsbeoordeling
Een tweede wens die de Zorggroep in het experiment op tafel legde, was vrijheid van de inspectie over het toezichthoudend kader. Het systeem van toezicht dwingt zorginstellingen om te voldoen aan de HKZ-regels wat staat voor Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector. De Zorggroep merkte dat er voor afwijking geen ruimte was. Het grote probleem: de Zorggroep daagde de HKZ-beoordelaars en inspectie uit om aan de hand van specifieke gevallen te beoordelen of cliënten tevreden zijn. Maar een dergelijke casuïstieke aanpak paste niet in het generieke systeem van beoordelen, dat uitgaat van gemiddelden, van de toezichthouder.
Indicatievrijheid
Het derde verzoek van de Zorggroep bij de deelname aan het regelvrije experiment was indicatievrijheid. In de thuiszorg werkt de Zorggroep door haar cliëntgerichte aanpak goedkoper. Met Betrokken Zorg blijft de Zorggroep 20 procent onder het minimum van de indicatie doordat gekeken wordt naar wat cliënten aan zorg echt nodig hebben. In het systeem van het zorgkantoor hebben cliënten recht op 6 tot 8 uur per week thuiszorg. Als er 6 uur wordt geïndiceerd mag er 7 uur worden geschreven maar als het meer wordt, volgt er korting op het tarief. Het effect: organisaties mikken op 7 tot 8 uur thuiszorg en dat betekent meer omzet en geen risico op kortingen. Het is een systeem dat goed is voor de productie, goed voor de benchmarks van de zorgverlener maar dat geen rekening houdt met de wensen van de cliënt. De belangen op productie-uren van de zorginstelling zijn leidend. En daarom wilde de Zorggroep indicatievrijheid, om als het nodig is ook met 4 uur zorg het werk te doen. Maar dat kon niet.
De Zorggroep bedankte om nog langer mee te doen in het departementale experiment. In overleg met partners in de regio is de instelling op zoek om context gedreven het werk uit te voeren. De resultaten zijn positief. Met 2500 medewerkers en een budget van 80 miljoen werd in 2011 een resultaat van 9 miljoen voor de geleverde zorg gehaald. Bovendien maakt de Zorggroep inzichtelijk wat overhead kost – zo’n 6 miljoen – omdat die niet meer generiek wordt toegerekend aan alle soorten zorg, maar aan het einde van de rit van het resultaat zichtbaar is afgetrokken. Per saldo een positief resultaat van 3 miljoen.
Buurtzorg
De Steenwijkse zorginstelling wil er maar mee zeggen dat er meer is dan de in politiek Den Haag populaire succesformule van Buurtzorg Nederland dat met wijkteams van verpleegkundigen de ruimte heeft gegeven aan de professionaliteit van de medewerkers. De Zorggroep geeft ruimte aan medewerkers en cliënten, houdt ook geld over en, zo wordt er fijntjes aan toegevoegd, in tegenstelling tot Buurtzorg bouwt de Zorggroep geen nieuw organisatiesysteem en levert de Zorggroep ook in de avond en nacht. ‘Wij doen niet aan cherry picking’, aldus Van Soelen.
Zie voor meer informatie: www.betrokkenzorg.nl
Dit is de 14^e bijdrage in het debat van Public SPACE over de maatschappelijke organisaties, ondernemingen en instellingen in zorg, onderwijs, volkshuisvesting. Een van de centrale vragen: hoe maken scholen, zorginstellingen en corporaties weer verbinding met de burgers?  Zie voor eerdere bijdragen: www.publicspace.nl