Hervormingsagenda Jeugd: nu kans op herbezinning

Juist op het scheiden van de markt (maar dat wist hij toen nog niet), heeft staatssecretaris van Ooijen op 17 mei jl. een Hervormingsagenda Jeugd 2023 – 2028 aan de Tweede Kamer gestuurd. Volgens de Nederlandse bestuurlijke routine, is het de uitkomst van een breed overleg van de rijksoverheid met veel landelijke partijen, van cliëntenorganisaties, zoals de Nationale Jeugd Raad, tot beroepsverenigingen en van brancheverenigingen van zorgaanbieders tot andere overheidspartijen zoals de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Het nadeel van dit klassieke polderen is meteen ook duidelijk: het stuk kijkt vooral achteruit.

Een geheel nieuwe start ontbreekt

Terwijl de bestuurlijk meest rationele benadering zou zijn, gezien de grote problemen met jeugdzorg die zeker wel erkend worden, om een geheel nieuwe, frisse start in denken en ontwerpen te maken met diegenen die dat ook kunnen leveren: ervaringsdeskundigen, betrokkenen uit de omliggende civil society, zoals sport en onderwijs, vakbonden, verfrissende en onafhankelijke denkers en onderzoeksinstituten, aangevuld met bewezen vernieuwende gemeente- en zorgbestuurders. Dit was exact de samenstelling van de private Denktank Jeugdsprong, die eind 2020 van start ging en op 17 mei 2021 een manifest opleverde. Ik had het genoegen deze denktank te mogen voorzitten.

Staatsecretaris Van Ooijen begon goed

We boden dat manifest per motor aan de informateur aan. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie publiceerde een samenvatting  van het manifest. Het was verheugend dat we het stuk opnieuw mochten aanbieden op 15 maart 2022 aan de juist benoemde staatssecretaris Van Ooijen. Dat gebeurde tijdens de stakingsmanifestatie van duizenden jeugdzorg professionals, tegelijk met een massale werkonderbreking door het hele land. Van Ooijen maakte daarmee een goede start: het was hoopgevend dat hij daar was en naar de bezorgde professionals wilde luisteren en het manifest wilde bestuderen.

Tekenend voor hoe inmiddels die polderroutine vertragend en conserverend werkt, is dat de Denktank Jeugdsprong nooit voor enig overleg is uitgenodigd. Het manifest wordt ook in de Hervormingsagenda niet geciteerd, al noemde de staatssecretaris het wel in zijn stand-van-zaken-brief van 13 mei 2022. Deze kritiek gaat niet om onze erkenning, maar om de duidelijke zwakte van deze bestuurlijke routine. Het bevestigt de indruk dat ieder onafhankelijk geluid, hoe goed onderbouwd ook, voor dit landelijk overlegcircuit inmiddels bedreigend is.

Toekomstgerichte reflectie op jeugdzorg mogelijk, nu kabinet demissionair is

Het goede nieuws (ik blijf optimist vanuit de hoop op een betere jeugdzorg voor jongeren en professionals) is dat de huidige demissionaire status van het kabinet grote kansen biedt op toekomstgerichte reflectie en om uit deze groef van gevestigde belangen met gevestigde meningen te komen. Dus terwijl ‘Den Haag’ zelf voor de Bühne moet volhouden, dat een demissionaire status alles doet stagneren, zie ik vooral grote voordelen, ook op dit dossier: bewindspersonen mogen eindelijk gewoon zeggen wat ze ergens echt van vinden, want kunnen toch niet meer weggestuurd worden. Politieke partijen kunnen nieuwe ideeën over de jeugdzorg opschrijven.  Dit biedt kansen om fris en betrokken te gaan nadenken over wat er echt moet gebeuren, wat ze zelf al kunnen doen en waar hun cliënten echt baat bij hebben! Kortom: het opent eindelijk de weg naar en stimulans voor het eigen maatschappelijk leiderschap!

Acht punten voor herbezinning na het uitkomen van de Hervormingsagenda

De volgende punten, die alle al geadresseerd werden in ons manifest en terugkomen in de Hervormingsagenda, maar soms te vaag of half uitgewerkt, bieden voor die herbezinning volop kansen:

1. De Hervormingsagenda pleit voor een groter accent op civil society en aanpalende voorzieningen die belangrijk zijn in de leefwereld van jongeren, zoals sport en onderwijs. Uitwerking van deze goed klinkende filosofie ontbreekt evenwel in de agenda. Die vraagt om ingrepen in de verkokering van de financiële stromen op het brede terrein van zorg en welzijn en de vele andere aanpalende publieke voorzieningen en verantwoordelijkheden. De noodzaak tot ontkokering werd onlangs goed verwoord door Wethouder Koek te Teylingen: Denk aan een toeslagouder die net te veel verdient voor een bijdrage voor de sportclub voor haar kinderen. Dan kan ik stringent vasthouden aan drie uur jeugdzorg per week om haar gestreste kinderen in de hand te houden. Ik kan ook de contributie voor de sportclub betalen, waardoor de kinderen een uitlaatklep hebben en helemaal geen zorg vragen. Dat eerste kost de gemeente € 240, – per week, de sportclub kost dat per jaar. Albert Jan Kruiter van Instituut voor Publieke Waarden gaat hierop uitgebreid in met andere casuïstiek in het boek Het zal mij een zorg zijn.

2. De Hervormingsagenda pleit ook voor een sterke eerstelijnslijnszorg. Wat ontbreekt zijn suggesties aan gemeenten hoe zij die sterke toegang, poortwachters-, doorverwijs- en diagnose-functie vorm kunnen geven in een juridische entiteit. Cruciaal is dat die onafhankelijke en professionele organisaties dan ook wettelijke bevoegdheden krijgen tot monitoring van de ‘cliëntenreis’ door de hele keten heen. Op dit moment is er bij gemeenten en ook bij het CIZ  vooral aandacht voor de indicatiestelling en de kosten daarvan.  Ik citeer met instemming burgemeester Van Dijk van de gemeente Oude IJsselstreek: In veel gevallen haal je een indicatie bij de gemeente. Bij ons is die er tussenuit gehaald. Wij besteden het uit aan Buurtzorg Jong, zij zijn zogezegd de huisarts voor de jeugd. Het heeft als voordeel dat er geen dure indicatiestellers tussen zitten. Je kunt ook niet in een enkel gesprek zien wat een kind nodig heeft, daarvoor moet je langere tijd met een kind meelopen.

3. De Hervormingsagenda zet in op centralisatie van kennis, research en richtlijnen rond gespecialiseerde jeugdzorg. De uitwerking ervan is te versnipperd, te vrijblijvend en schetst een centralisatie zonder enige machtsverschuiving. Iedere gemeente en iedere zorgaanbieder moet (en mag) ook in deze voorstellen nog steeds te veel zelf uitzoeken welke methode wel werkt en wat wél professionele jeugdzorg is en wat niet. Men kan zich hoogstens laten adviseren door deze centrale instantie. Dit past niet bij dit qua expertise ingewikkelde gebied, waar klassieke gezondheidszorg en welzijnszorg door elkaar lopen als het gaat om de juiste interventies, de juiste aanpakken en de juiste methodieken bij de zeer gedifferentieerde casussen en doelgroepen. Tevens is dit inzicht in evidence based, peer reviewed en ervaringsdeskundigheid cruciaal als men – later – een systeem van eigen bijdragen wil invoeren. Cliënten in nood kunnen immers vaak niet de kwaliteit van de aangeboden hulp beoordelen, dus moeten zij varen op de deskundigheid van de aanbieders of de inkopers die hen toelaten en dus ook van de formele invloed van goede kwaliteitsrichtlijnen daarachter!

4. Aansluitend hierop, geldt dat het huidige kwaliteitssysteem wankel in elkaar zit. Er is institutioneel nooit scherp gekozen. Er zijn gespecialiseerde opleidingen met daardoor getrainde en gediplomeerde zorgprofessionals. Deze worden ook allemaal getoetst, zowel de opleidingen, de diploma’s als, daarna, de professionele werkwijze van deze professionals. Al dat voorwerk, die zorgvuldigheid en externe toetsingen leiden echter niet tot de noodzakelijke legitieme status van autonomie van deze jeugdzorg professionals. Ik raad aan hierin scherper te kiezen. Het beste is om een kwaliteitssysteem te bouwen voor:
   • De competenties van de jeugdzorgprofessionals
   • Hun opleidingen en
   • Een systematische en verplichte (!) peer toetsing als ze aan het werk zijn. Vandaaruit moet er dan verder worden gebouwd aan garanties van kwaliteit, zoals klacht- en tuchtrecht, voorbehouden handelingen, inzage- en weerwoord rechten op dossiers en externe kwaliteits toezicht vanuit een overheidsinspectie met tanden. Mijn laatste boek Het zal mij een zorg zijn, gaat hierop uitgebreid in.

5. De Hervormingsagenda mist volledig het positieve nieuws van de digitalisering voor cliënten en burgers: betere informatievoorziening, betere toegang tot dossiers, meer inzicht in kwaliteit van interventies, meer mogelijkheid van dialoog en monitoring, meer inbreng in aangepaste zelfzorg. Te veel om op te noemen. De agenda had op dat punt ambitieuzer mogen zijn. De kern van onze analyse op dit punt, dat iedere burger, dus ook iedere cliënt, eindeloos en enorm wordt getraind door de digitale technologische industrie en dat hun digitale partner, de professional en de faciliterende zorgorganisatie, daar achteraan hobbelen. Ik publiceerde hierover al eerder.

6. De Hervormingsagenda biedt als oplossing voor betere aansturing van de jeugdzorg: het opschalen naar regionaal niveau. Noch de reikwijdte, noch de bevoegdheden en verankering in het totale stelsel, noch de geografische afbakening, noch de governance van die regio’s is gedefinieerd. In ons genoemde manifest waren ook regionale structuren, namelijk zorgcoöperaties, voorgesteld. Ze bieden een duidelijke meerwaarde door hun tussenpositie tussen de (sterke, noodzakelijke) lokale eerstelijnslijnszorg en de (onafhankelijke, wetenschappelijke, neutrale) landelijke richtlijnen en kennis. Daardoor waren ze zeer geschikt om de meer gespecialiseerde jeugdzorg in te kopen op regionale schaal, ook goed passend bij vaak de schaal van gespecialiseerde aanbieders.

7. De Hervormingsagenda agendeert onvoldoende het probleem van de sterk uitdijende groep zorgaanbieders die lang niet allemaal voldoen aan kwaliteitseisen en criteria. Dat komt vooral door de amateuristische zorginkoop door gemeenten. De beste wijze waarop goede zorgaanbieders worden geselecteerd tegen goede voorwaarden is als de zorginkoop dat weet vast te leggen in duidelijke criteria, ook van governance en vervolgens ook de beoordeling en handhaving daarvan. Op die manier zijn alle ‘zorg cowboys’ eenvoudig en tegelijk juridisch houdbaar uit het aanbod te verwijderen. Dat vergt dan wel ook meer bedrijfseconomisch inzicht in de bedrijfsvoering van zorgorganisaties bij die lokale zorginkoop. Met name de lange termijn en structurele kosten van goede zorg worden stelselmatig onderschat.

8. De Hervormingsagenda noemt de noodzaak van een betere wettelijke omschrijving van het recht op jeugdzorg en jeugdhulp, maar werkt deze niet uit. Zonder zo’n omschrijving is het moeilijk prioriteiten te stellen. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie publiceerde hierover al eerder.

De overheid leert niet van de eigen fouten in het verleden

Het is frustrerend dat de rijksoverheid niet leert van de eigen fouten in het jeugdbeleid. In vrijwel alle analyses worden de mislukkingen van de decentralisatie van de jeugdzorg in 2015 toegeschreven aan het direct al incalculeren en ten dele zelfs budgettair al innen van bezuinigingen voordat je zo’n complexe en grote operatie start. In de Hervormingsagenda wordt opnieuw hiervoor gepleit. Vanaf het begin heeft juist dit aspect de totstandkoming van de Hervormingsagenda vertraagd en gefrustreerd. Dat gebeurde niet vanuit een plichtmatige reflex tot meer budget van de VNG, maar juist omdat ook deze vereniging veel te goed weet, uit hun eerdere ervaringen, wat er dan allemaal fout kan gaan bij gelijktijdig bezuinigen en vernieuwen.

Tenslotte heeft de staatssecretaris groot gelijk, dat de wettelijke afbakening van jeugdzorg en dus met name het recht op jeugdhulp en jeugdzorg, nu slecht omschreven is. Dit is niet alleen politiek, juridisch of financieel belangrijk, maar juist vanuit burgers zelf. Veel van bovenstaande problemen, zoals professionele autonomie, benutten van digitalisering, slechte zorginkoop en misschien zelfs een deel van de groei van het aantal jongeren ‘in zorg’ vallen daarop terug te voeren. Dan ligt dus die groei niet alleen aan de ‘zorgcowboys’, maar ook aan de slechte wetgeving van de rijksoverheid zelf.

Kortom

De staatssecretaris roept in het begin van zijn Hervormingsagenda op tot waarden gedreven mensenwerk. Ik steun dat van harte: de kern van iedere hervorming, zeker de spannende, onvoorspelbare en fundamentele, is waarden gedreven civil leadership. Die uitdaging ligt nu ook bij rijksoverheid en polder! Nog veel te doen en veel te bespreken. Gelukkig dat er voorlopig geen kabinet zit om je als sector of departement van deze cruciale punten tot herbezinning af te houden!

Dit essay van Steven de Waal werd op 26 juli 2023 gepubliceerd op Nieuwsbrief Zorg en innovatie.