Weg met de Haagse mythes. Column voor Zorgvisie

In politiek Den Haag leeft de mythe dat ‘we’ op weg zijn naar meer marktwerking. Maar in de curatieve sector is de werkelijkheid anders.

Laatst had ik weer zo’n sessie: directie en medisch specialisten uit een ziekenhuis debatteerden over eigendom, aandelenstructuren en winst. Voor veel van deze mensen symbolen van officiële marktwerking. Als je de echte markt kent, is evident dat fundamentele elementen van ondernemerschap ontbraken: een ambitie om het anders te gaan doen, een uniek, innovatief idee, een cultuur gericht op excellentie, de drang desnoods met bloed, zweet en tranen een nieuwe onderneming op te bouwen. Het traditionele onderhandelingsspel rond het budget werd gevoerd in – verwarde en half begrepen – markttermen. De buit werd verdeeld alsof er geen concurrenten zijn en alle omzet voor alle disciplines nog voor jaren stabiel blijft. De sessie werd nogal gehaast afgebroken toen ik meldde dat we het naast ‘winstdeling’, ook moesten hebben over ‘verliesdeling’ en ‘speerpunten in investeringen’.

“De lusten zijn – gedeeltelijk – geprivatiseerd, de lasten liggen nog steeds bij de premiebetaler …”

Haagse mythe

Deze sessie toont de werkelijkheid van de curatieve sector. Tegelijk is er de Haagse mythe dat ‘we’ op weg zijn naar meer marktwerking. Sommige politici menen dan ook dat alle fouten nu al te wijten zijn aan te veel marktwerking. Ik denk dat veel problemen eerder voortkomen uit verambtelijking, risicomijding, onduidelijke scheiding van rollen en een landelijk publiek/privaat lobby- en afwentelspel. De lusten zijn – gedeeltelijk – geprivatiseerd, de lasten liggen nog steeds bij de premiebetaler (en dus bij de minister).

We staan nu voor een beleidsmatige ‘draai’, waarbij het lijkt alsof Den Haag afstand neemt van zijn eigen mythe, boeiend genoeg onder een liberale minister. De nieuwe VWS-minister is terecht gestopt met de hopeloze gerechtelijke procedures om geld terug te halen bij ziekenhuizen en medisch specialisten. Daarvoor in de plaats wil zij een systeem waarbij kostenbeheersing voorop staat en vooraf wordt afgesproken (budgettering). Met de medisch specialisten en ziekenhuizen lijkt ze dit al bereikt te hebben. Het tekent precies hun gebrek aan marktondernemerschap en collectieve bekwaamheid in landelijk onderhandelen met de overheid. Liever een van overheidswege gegarandeerde omzetgroei van 2,5 procent per jaar in een niet erg concurrerend bestel, dan echt gaan voor eigen marktaandeel en marge.

Zorgverzekeraars

Het publieke belang dat premies zich geleidelijk moeten ontwikkelen en er voortdurend op kosten wordt gelet, is nooit goed ‘geprivatiseerd’.

Ook de zorgverzekeraars deden het zorgaanbod geen pijn. Die waren bezig met de concurrentie om de verzekerde en daarin paste het niet om selectief in te kopen. Liever deden ze aan sanering van hun eigen beheerskosten (peanuts vergeleken met de kosten die ze contracteren), dan iets doen dat het zorgaanbod tegen hun verzekerden zou kunnen opzetten. De term ‘zorginkoop’ is daarom al jaren ernstig misbruikt, beter is te spreken van ‘relatieonderhoud’ of ‘uitleg contracten’. Maar het moet gezegd, de politiek en het publiek hebben ook goed samengespannen om zorgverzekeraars weinig bevoegdheden te geven: geen verticale fusies, ook niet in het versplinterde en kostentechnisch interessante veld van de eerstelijnszorg (Vlietland), geen sanering van SEH’s (Menzis), geen bouwstops, geen vermindering van investeringen in apparatuur en geen ingreep in de vrije artsenkeuze.

Zachte start

Om politieke redenen kreeg het nieuwe stelsel een zachte start richting burger: gedurende enige jaren lage premies (ten koste van de reserves van de zorgverzekeraars) en ruime mogelijkheid tot fiscale aftrek van ziektekosten. Beide verzachtingen lopen nu uit het systeem en dus gaat de burger de pijn van de nog steeds groeiende kosten voelen. Nu wordt het voor de politiek dan ook weer spannender. Oude reflexen dreigen, zoals het teruggrijpen op een andere mythe: die van de ‘afgesproken budgetbeheersing’.

Het wordt tijd een goede balans op te maken van het beleid van de afgelopen jaren: innovaties, efficiency en nieuwe relaties binnen de kolom en met de patiënt, maar ook verliesafwenteling, volumegroei en bureaucratisering op de werkvloer. Voor zo’n analyse is het echter wel nodig afstand te nemen van de mythes. Liggen de problemen nu aan te veel of juist aan te weinig, integrale, marktwerking? En lag dat aan de systemen en regels of vooral aan gedrag en cultuur? Eén les is duidelijk: zonder een echte private ondernemende houding en rolverdeling is ‘marktwerking’ slechts een woordspelletje voor bureaucraten dat gespeeld wordt ten koste van burger en patiënt.

Deze column werd op 3 mei 2011 gepubliceerd op Zorgvisie.nl

Noot van de redactie: ten behoeve van de leesbaarheid zijn tussenkopjes en citaten toegevoegd.