De Minister als Ingenieur van de Zorg?

Eind 2014 was er veel belangstelling voor de nieuwe zorgplannen van minister Schippers door grote politieke weerstand in de Eerste Kamer. Uiteindelijk stemde een meerderheid in de Eerste Kamer tegen. De meeste aandacht ging daarbij uit naar drie PvdA senatoren die daarbij hoorden en daarmee de coalitie onder het kabinet in gevaar brachten. De minister trok haar plan terug en beloofde een nieuw voorstel. De vraag is: welk leiderschap spreekt daaruit?
Dat voorstel ligt er nu, bij brief van 6 februari j.l. Er is al veel geschreven over de aard, omvang en effectiviteit van dit pakket maatregelen, met name met een economische bril: wat levert dit nu eigenlijk op aan kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing of zelfs – reductie. Beide doelen worden immers door haar geclaimed: ‘Daarom zet het kabinet in op verbetering van de kwaliteit van de zorg en op duurzame betaalbaarheid van de zorg’. Mij gaat het hier echter over haar leiderschap in dezen, langs twee elementen: Hoe gaat ze om met de politieke crisis? Wat voor leiderschapsstijl hanteert ze in deze veranderingsaanpak?
Never waste a good crisis
Haar antwoord op de politieke stampij is duidelijk. Ze luistert naar heel veel kritiek- en zorgpunten uit die kamer debatten, zoals de sluipende risicoselectie van zorgverzekeraars langs de weg van marketing, de geringe macht van verzekerden en van kleine aanbieders tegenover verzekeraars, de geringe aandacht voor kwaliteit en innovatie in de contractering, maar ze gaat daar nauwelijks fundamenteel op in, maar vooral technisch. Ook in persoonlijk opzicht is het een abstracte brief: de minister spreekt als de Grote Ingenieur van de Zorg. Vanuit die veronderstelde rationele, alles overziende hoogte bekijkt ze welwillend alle aangereikte punten en zet daar zonder veel commentaar een pakket technische maatregelen op. Ze draait letterlijk aan beleidsknoppen. De enige plaats waar de brief persoonlijk en politiek wordt, is in het begin, waar ze refereert aan suggesties van enkelen rond een nieuwe Algemene Maatregel van Bestuur die ze niet overneemt.  Met als voornaamste argument dat het een ´omweg´ van een nieuw wetsvoorstel behelst en de aanpak ‘urgent’ is. Die laatste bewering is puur politiek en wordt nergens onderbouwd. Conclusie: de minister wilde het politieke momentum niet kwijt. De onrust binnen de coalitie leidt ertoe dat er veel draagvlak is gebleven voor wat zij blijkbaar urgent vindt. Daar komt bij dat ze binnen het kabinet ook een naam opgebouwd in kostenbeheersing in een gebied waar dit decennia niet lukte, niemand kan zich permitteren dit werk te verstoren. Kortom ze doet hier wat goede leiders vaker doen: never waste a good crisis en gebruikt de politieke onrust en haar opgebouwd gezag om een pittige stap voorwaarts te doen.Het lijkt daarmee bijna een wensenlijstje dat ergens al in haar bureaula klaar lag, met nieuwe punten die en passant ook worden ´binnengehaald´, zoals een hardere aanpak van de GGZ rond kwaliteit en transparantie met de expliciet vermelding dat de GGZ ´achterloopt´en een verschuiving van taken tussen NZa en ACM. Ook het laten vallen van het verbod op verticale integratie (ik ben zelf al jaren voorstander van meer organisatorische integratie tussen zorgverzekeraar en eerste lijn) wordt bijna in een tussenzinnetje neergezet, terwijl het een majeur punt is (en ook een tijdlang door haar zeer sterk werd gepromoot).
Een politiek geheugen en een beetje ‘bitchy’
Wat betreft de GGZ zijn de passages in de brief pikant. Een van de – terechte – redenen dat de Eerste Kamer ging twijfelen was dat verschillende convenant partijen, waaronder de GGZ, toch tegen het wetsvoorstel protesteerden, terwijl het wel uit dat convenant voortkwam. Voor de deur van de Eerste Kamer stonden ze met veel steunbetuigingen te protesteren. Een nieuw politiek feit creërend. In deze brief blijkt de minister dat niet vergeten te zijn. Alledrie de passages over de GGZ zijn dwingend, verplichtend en ook wat negatief beargumenteerd. Hier toont haar leiderschap zich wat ‘bitchy’.
Technisch, niet persoonlijk en niet ideologisch
De brief is niet persoonlijk, noch naar de Eerste Kamerleden en hun inbreng, noch omtrent de persoonlijke standpuntbepaling van de minister. Nergens in de brief wordt gerefereerd aan wie de betreffende opmerkingen heeft gemaakt en ook niet of de minister het daar steeds mee eens is of niet. Uit de reeks acties die ze voorlegt, kan alleen indirect worden afgeleid welke punten ze blijkbaar wil oppakken. Het is dan aan de Eerste Kamerleden zelf om te achterhalen of met hun inbreng wat gebeurd is. Onduidelijk blijft hoe deze selectie gemotiveerd is: principieel-politiek (passend in haar ideologische visie op het zorgstelsel), praktisch-politiek (blijkbaar schat ze in dat er een politieke meerderheid voor is) of beleidstechnisch (blijkbaar vindt ook zij het een goed idee om in dit stadium in dit stelsel zo’n instrument in te zetten, anders gaat het technisch fout). De hoe-vraag staat centraal. Dit leidt tot een overdaad aan acties, waarvan een deel eigenlijk al liep (zoals inzicht in kwaliteitscriteria of uitkomstcriteria en IGZ controles), die dan enigszins verwarrend worden ‘geïntensiveerd’. Ze voldoet hiermee geheel aan de dominante politieke leiderschapsstijl in Nederland. Coalitiepolitiek in combinatie met een grote hang naar maakbaarheid en zuinigheid leidt tot een ingenieurs houding, die ideologische verschillen en waarden geladen debatten zoveel mogelijk mijdt. Dit wordt nog versterkt door het grote aantal voorgenomen acties, die op heel veel terreinen tot de beoogde verandering moet leiden.
Breed programma, veel draagvlak
Het is daarmee een programmatische veranderingsstijl. Deze suggereert een alomvattend en welwillend overzicht en daarmee ook partijen die, in hun eigen rationeel-technische afweging, de goede bedoelingen van de minister vanzelfsprekend inzien en zullen gaan doen wat de minister beoogt. Het mooie daarvan is dan weer wel, dat op deze manier de minister natuurlijk heel veel partijen en kamerleden bedient.
Zo vind ikzelf haar maatregelen rond de zwijgende risicoselectie van zorgverzekeraars en vooral de ‘omkering’ van het vereveningsstelsel waardoor chronische patiënten in het tariefsysteem ‘aantrekkelijk’ worden om te verzekeren, rond de positie van verzekerden en kleine aanbieders tegenover zorgverzekeraars, de kwaliteitsacties richting nieuwe zorgaanbieders, de zorgfusietoets en contractering van zorginnovatie goed en wenselijk. Zo zullen er meer mensen altijd iets van hun gading kunnen vinden in deze aanpak. Toch denk ik dat door het mijden van het principiële en doorleefde gesprek over het grote issue dat onder de politieke onrust lag, namelijk een slinkend vertrouwen in zorgverzekeraars ze voor een deel ook draagvlak verliest. Maar dat zullen we moeten zien, voorlopig heeft deze minister zich herpakt en haar eigen koers herbevestigd, met een goed oog voor kamermeerderheden.