Privatisering in de zorg: Vlietland Ziekenhuis

Recent kwamen de plannen naar buiten van het Vlietland Ziekenhuis te Schiedam om qua zeggenschap en winstuitkering op te gaan in een coöperatieve vereniging met daarin onder andere de regionale zorgverzekeraar DSW. Het is daarmee de 3e case in een zeer actueel proces van privatisering van Nederlandse ziekenhuizen.

Eerst Slotervaart naar een projectontwikkelaar, daarna IJsselmeer Ziekenhuizen naar een zorgondernemer. De politiek als regisseur van het proces van marktwerking is in verwarring. Om te beginnen doorbreken deze cases twee ‘convenient truths’.
Als eerste: ‘de markt’ haalt hier zeker niet de krenten uit de pap, maar ruimt de rommel op: alle drie de gevallen betreffen zeer noodlijdende ziekenhuizen, vaak jaren slecht geleid en in een moeilijk marktsegment, waar het als ondernemer niet gemakkelijk is omzet toe te voegen. Dus verwachten de nieuwe ondernemers vooral over te kunnen gaan tot kostenbesparing.

En dat is het tweede onverwachte element. Alle drie betreft het kleine ziekenhuizen, waar kostenbesparingen moeilijker lijken dan in grote ziekenhuizen. Van de eerste 2 gevallen kan je niet zeggen dat het huidige beleid van marktwerking de problemen heeft veroorzaakt, van het 3e mogelijk wel, omdat het samenhangt met nieuwbouw. Nieuwbouw, gebouwd tijdens de overgang van oud regime naar nieuw regime, levert nu overal veel problemen op, ook omdat over de aanvullende vergoedingen nog steeds veel strijd is tussen sector en ministerie. Een omissie in de regie tot nu toe?

“de markt’ haalt hier zeker niet de krenten uit de pap, maar ruimt de rommel op…”

Herfinanciering en CV-vorming Vlietland Ziekenhuis

Rond het voorstel van de herfinanciering en CV-vorming m.b.t. het Vlietland Ziekenhuis vallen een paar positieve zaken op:

• er wordt knap ingezet op regionale en ketensamenhang als filosofie en dat wordt ook zichtbaar in de partijen die financieel meedoen;
• eindelijk duikt er eens een meer maatschappelijk betrokken en verantwoorde juridische structuur op dan alleen de BV. Dit is het soort stakeholderparticipatie en maatschappelijke binding die we zoeken (klein puntje: het huidig kabinetsvoorstel voor de maatschappelijke onderneming als nieuwe rechtspersoon haalt bij lange na niet deze invloed van stakeholders!);
• partijen zien af van dividend. (hier valt nog een hele verhandeling te houden over het feit dat dat financieel nog niet veel zegt over de beloning van alle betrokken partijen! De winstuitkeringsdiscussie is zwaar overschat in mijn ogen, omdat juristen en niet ondernemers de discussie leiden, zie mijn bijdrage aan Zorgvisie over de winstuitkering bij ziekenhuizen)
• voor het eerst zeggen specialisten in een regulier ziekenhuis niet alleen dat ze ondernemer zijn, maar dat ze werkelijk risicodragend willen participeren in het hele ziekenhuis. Hier moeten we een slag om de arm houden: de krantenberichten zijn niet eenduidig of er werkelijk zo’n commitment ligt. (Er zijn natuurlijk al echt ondernemende specialisten, maar die gingen bij voorkeur met een aparte niche aan de slag geheel buiten of in een joint venture met het ziekenhuis).

De grootste twijfels die je kunt hebben, zijn m.i.:

• het probleem van de nieuwbouwfinanciering wordt niet opgelost,
• de zorgverzekeraar krijgt een dubbele rol (probleem van de verticale fusie),
• wordt er wel voldoende gesaneerd voordat de nieuwe fase ingaat?

Verticale fusies: ziekenhuis en zorgverzekeraar

De verticale relatie tussen zorgverzekeraar en Vlietland kreeg politiek de meeste – afwijzende – aandacht. Dat is wellicht wat snel:

• DSW is een erg regionaal opererende zorgverzekeraar, kans op landelijke concurrentievervalsing zie ik niet, terwijl tegelijk voor hen dit ziekenhuis cruciaal is in het aanbod naar verzekerden;
• het ziekenhuis is anders op sterven na dood, gaat de overheid hier dan geld in steken?
• met protocollen moet de professionele autonomie te beschermen zijn, temeer daar personeel participeert in de CV.

In een recente nota heeft het CPB beredeneerd dat dergelijke fusies rond kleinere ziekenhuizen niet zo’n probleem zijn, omdat er voor patiënten en verwijzers dan nog genoeg keuze overblijft. Het grootste probleem is wel dat zorgverzekeraar en personeel nu een gelijk belang krijgen om de verwijsstromen in de regio te richten naar dit ziekenhuis. Vanuit de zorgverzekeraar kan daarin zeker verkeerde dwang worden uitgeoefend. Maar dat kan nu ook al zo zijn, ook nu heeft DSW al een belang om het ziekenhuis open te houden.

“de marktwerking toont aan waar in ons curatieve zorgstelsel de zwakste plek zit”

Ondernemerschap in de eerstelijnszorg

Al in mijn lezing begin december voor Avicenna over ‘de staat van zorg’ heb ik gezegd dat deze verticale fusies het onderwerp van 2009 zouden worden. In ons recente rapport over de 1e lijnszorg bepleiten we deze mogelijkheid, onder hele strenge voorwaarden, wel.
De 1e lijnszorg heeft behoefte aan meer en grootschaliger ondernemerschap. De zorgverzekeraar krijgt onvoldoende innovatie en samenhang van de grond in dat versnipperde en monodisciplinair ingerichte veld via alleen contractering van individuele beroepsbeoefenaren. Ik denk dat de marktwerking aantoont waar in ons curatieve zorgstelsel de zwakste plek zit, namelijk bij de hybride positie van de medische professionals. Dat geldt voor de ziekenhuizen en voor de 1e lijnszorg.

Enerzijds zijn medische professionals juridisch zelfstandig ondernemer, anderzijds is het een – terecht- zeer streng gereguleerd veld waarin diezelfde professional ultiem veel zekerheden heeft en concurrentie kunstmatig laag wordt gehouden. Dat maakt hun positie in zorgorganisaties erg ambtelijk in zijn opstelling (de zekerheden die ze hebben wegen niet op tegen de onzekere opbrengsten van meer ondernemen). Per saldo zetten beroepsbeoefenaren nu liever in op meer beschermende regelgeving van de overheid dan op hun eigen kansen in marktwerking.

De Vlietland Case verdient kortom echt nadere bestudering. Tevens zou de politiek de knoop rond verticale fusies eens beleidsmatiger en systematischer moeten doorhakken, maar daarbij de positie van de professionals als co-ondernemer uitdrukkelijk moeten betrekken.