De sterke en zwakke kanten van het Integraal Zorg Akkoord

Al ruim 1,5 maand loopt in het Public Space Denknetwerk een discussie over ‘Naar een strategische visie op gezondheidszorg: Acht Transformatie Principes voor vernieuwing van de (Westerse) Gezondheidszorg & De Weg Daarnaartoe’. Getuige de vele reacties van hoog niveau en met veel betrokkenheid, leeft dit onderwerp zeer. Dat is nu recent bevestigd en ten dele al meer in het publieke debat getrokken door het concept Integraal Zorg Akkoord (IZA). De officiële status is dat het ‘gelekt’ is en de bespreking ervan nu nog plaatsvindt in ‘binnenkamertjes’ met veel polderpartijen (men heeft het over 14 partijen). Maar het nadert publiciteit en publiek debat, omdat in het stuk wordt aangekondigd dat men ca. medio september een definitieve versie naar de Tweede Kamer wil sturen. Ook de zorgnotitie van Public Space is nu nog intern in discussie. Al hebben we het in conceptvorm bij lezingen en debatten wel gedeeld en ook daar veel reacties gekregen, Public Space gelooft als private denktank natuurlijk zeer in ’thinking in and with the public’). Eind september a.s. houden we nog een invitational conference over de nu bij ons circulerende 2e draft. De planning is dat we deze strategische visie in oktober a.s. afronden en publiceren. Ondanks deze ‘hangende’ stadia van beide notities, ligt het voor de hand dat we ons hier enigszins buigen over dat nu toch al circulerende concept van het IZA.

De 8 Transformatieproces als kern en kapstok

De 8 Transformatieprincipes, die de kern van ons zorgpaper vormen en als ‘kapstok’ dienen voor de koers en richting die we moeten zoeken en die veel steun en waardering krijgen, zijn:

Principe 1: Van gezondheidszorg naar bevordering gezondheid

Principe 2: Van sturen en beoordelen op output naar outcome, met grote gevolgen voor financieringssystematiek en bedrijfseconomie van zorgpartijen

Principe 3: Inzetten op en organiseren van ‘praktische wijsheid’ van professionals en dan ook kwaliteitsbewaking in lagen op dit fundament

Principe 4: Organisaties worden platformorganisaties met ander management en minder vrijgesteld management

Principe 5: Inspelen op en goed omgaan met ‘disruptive power of citizens’ in a. publieke opinie, b. zelforganisatie en c. kennisverzameling

Principe 6: Dichtbij patiënt, familie en woonomgeving organiseren

Principe 7: Innovatie bevorderen door maatschappelijk ondernemerschap te organiseren en te stimuleren

Principe 8: Nieuw bestuur: Civil leadership

Een stuk als het concept Integraal Zorg Akkoord roept bij ons ook wel enige bescheidenheid op. Ook wij kunnen niet pretenderen de hele gezondheidszorg te overzien en al helemaal niet de beste stappen om naar een gewenste toekomst te komen. Dus voor je het weet, is ook onze (papieren) visie op de gewenste toekomst weliswaar beter uitgebouwd, consistenter en herkenbaarder, dan de noodzakelijke stappen van alle partijen afzonderlijk om daar te komen. Dat laatste leidt natuurlijk ook tot zo’n bloedeloze tekst van dit soort polder akkoorden. Het is dus moeilijk om een middenweg te vinden tussen een wervende visionaire schets van de toekomst en tegelijk een duidelijk weergeven (en zelfs afspreken) wie wat daaraan gaat doen de komende jaren. Dat is dan ook nog wat dit soort polderteksten graag verhullen: wie het er maar half mee eens is en niks gaat doen of zelfs buiten het zicht contra acties overweegt, komt er natuurlijk niet eens in voor, terwijl het voor het realiseren van de gewenste toekomst wel cruciaal is. Wij zien in onze aanpak, die veel meer dan dit soort rationele compromis teksten, die teveel suggereren dat er iemand (het ministerie? nationale instituten?) de regie op de transformatie heeft, leunt op een complexe systeem benadering, natuurlijk wel ruimte voor vele acties door vele partijen, maar ook wij moeten maar afwachten wat daarvan werkelijk wordt opgepakt. Juist bij onze aanpak is ’the proof of the pudding in the eating’, maar dat geldt dus zeker ook bij het IZA. We kunnen met zijn allen pas achteraf zien of Public Space of het ministerie een beetje gelijk hadden.

Veel herkenning in Integraal Zorg Akkoord

Als we vanuit deze ‘kapstok’ naar het concept IZA kijken, is er veel herkenning.

• Principe 1 wordt veel aangehaald, vooral ook vanuit de preventie gedachte, al overheerst daar vaker de doelstelling dat dit financieel beter uitpakt, dan het welzijn van mensen zelf. Het IZA is sowieso erg financieel en financieel besturingstechnisch ingericht. Het volgt in die zin ook de analyse en advisering van het laatste WRR Rapport over ‘Houdbare Zorg’, zie ook ons eerder commentaar daarop, dat we eerder hebben gepubliceerd in de Nieuwsbrief Zorg&Innovatie. 
• Principe 3 wordt zeker expliciet met de mond beleden, maar leidt in de huidige voorstellen vooral tot veel overleg en afstemming met beroepsgroepen. Het voldoet daarmee aan de aloude wijsheid dat ‘afbouwen van administratieve lastdruk’ als je dat dan in zichzelf via toch weer een bureaucratie weg aanpakt, in zichzelf weer veel (extra) lastendruk oplevert.
• Principe 6 wordt ook in het IZA gesteund door het pleidooi voor herinrichting en inschakeling van de 1e lijns zorg.

De rest van de principes zijn echter angstwekkend afwezig. Niet alleen als principieel uitgangspunt of als algemene koersbepaling, maar ook in analyse, terminologie, aanpak en maatregelen lijken sommige principes vergeten (of nog erger: kwamen in de gesprekken zelfs niet voor) en oogt het stuk dus ouderwets, alsof het al klaar lag op de plank.

We hebben zeker waardering voor deze brede aanpak van zorgvraagstukken. Ook volgt het stuk keurig de nieuwste trends door in het begin cliënten op te voeren als een soort belangrijke betrokkenen en door het over maatschappelijke vraagstukken en waarden in de values based healthcare te hebben. Verderop komt dat als uitgangspunt of dominant perspectief nergens meer voor, zoals goed is te zien door het af te zetten tegen ons principe 5 en wat daar aan acties nodig is. Op sommige onderdelen is het in al zijn techniek en financiële gerichtheid toch ook weer behoorlijk concreet en gedetailleerd, hoewel dat dus zeer wisselend is.

Maar: er ontbreekt veel aan zeer fundamentele zaken, vooral rond de aanpak van de transformatie

De meest pittige elementen die ontbreken vanuit onze optiek, zijn er vele en ook behoorlijk structurele en die gaan aan onze kant vooral over de zeer gebrekkige visie op dit soort complexe, grootschalige en tegelijk belangrijke veranderingsprocessen (dus ik laat voor nu mankementen in de inhoud van de voorstellen, zoals rond duurzaamheid en diversiteit en ook in de bezuinigingen, zoals op 1e lijnszorg hier achterwege):

• Men gaat niet van fraaie woorden en goede intenties (die we natuurlijk al lang kennen als polderpaternalisme) naar financiering en bedrijfseconomie en dus gaat het ook niet over de huidige incentives voor veel, ook onwenselijk, institutioneel gedrag. Vooral ontbreekt een heldere en soms pijnlijke analyse over het waarom van de huidige belemmeringen voor een betere gezondheidszorg, wat verklaart het huidig gebrek aan samenwerking, te grote productiedrang, gebrekkige regionale sturing, gebrekkige invoering van innovaties en aanpakken etc.?
• Ten tweede ontbreekt iedere problematisering en reële analyse van digitalisering. Het  komt alleen voor rond het organiseren van zorg dichtbij huis via ehealth technieken, maar de enorme gedrags- en institutionele effecten, die we eerder hebben aangeduid met ‘digital civil revolution‘, zoals ook terug te vinden in onze principes 4 en 5, komen nergens voor.
• Zoals we inmiddels kunnen verwachten van dit soort abstracte, bestuurskundige teksten komen maatschappelijk ondernemerschap (principe 7) en maatschappelijk leiderschap (principe 8) niet in de tekst voor. Hoogstens krijgen we het obligate, dat ook zo figureerde in de aanpak van Covid19, dat ‘iedere partij belangrijk is’ en ‘we het samen moeten doen’. Dat geldt natuurlijk ook voor de analyse dat iedere systeem transitie, ook indien op deze wijze van overheidswege en met polderpartijen gewenst en gepland, ermee staat of valt. Het is in die zin een klassieke aanpak, dus hiërarchisch, centralistisch en schijn-rationeel en technisch. De tekst gaat er daarmee, net als het WRR rapport, stilzwijgend vanuit dat de nationale overheid dit met landelijke polderpartijen werkelijk gedaan gaat krijgen (buiten dus het opstellen van zo’n veilige, alle pijnpunten vermijdende, sterk financieel getinte tekst, want dat kunnen ze natuurlijk wel).

Een nuchtere en inspirerende visie op de noodzakelijke aanpak, de transitie zelf en de weg ernaartoe, om een betere gezondheidszorg te bereiken, staat er nauwelijks in.

Samenvattend ontbreken vooral

A. van papier en retoriek over de gewenste toekomst overstappen naar een grondige en eerlijke analyse en aanpak (!) van de onderliggende, structurele en zeer bepalende harde bedrijfseconomische en financieringsmechanismen,

B. de professional echt de ruimte geven voor ‘praktische wijsheid’ bij deze patiënt en deze casus,

C. de groeiende, ook digitale patiënten tegenmacht,

D. iedere oproep tot eigenwijs en maatschappelijk gedreven ondernemerschap en leiderschap,

E. een grondige en eerlijke analyse van de belangrijkste hinderpalen, verkeerde incentives en structuren, van dit moment. Het stuk zet veel in op ‘samenwerking’, maar als retorische, brave oproep, het gaat nergens over de verkeerde incentives die nu het gebrek aan samenwerking of zelfs de tegenwerking veroorzaken.

Een magere en tegenvallende oogst, in dit stadium.

De meta kwestie die daar overheen ligt, is dat dit ook een tekst, een plan en een afsprakenset is, die nauwelijks is te communiceren naar het publiek of de patiënten populaties en dus ook slecht naar het daarvan afgeleide politieke debat. Het is niet alleen een gebrekkige binnenkamertjes tekst, het voldoet niet aan de eigen stelling: dat de problemen met houdbaarheid, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg zo groot zijn, dat dat een publiek belang is en zelfs een publieke crisis dreigt te worden. Alleen gaat dit plan in deze tekst niet helpen om dat besef ook maar een millimeter groter te krijgen.

De ontbrekende agenda en analyse in het IZA

Afgezet tegen ons zorg paper dat nu in discussie is en dat iedereen kan inzien die mee wil doen aan deze discussie over toekomst en transformatie van de Nederlandse gezondheidszorg (zie onderaan dit blog), ontbreken in het concept IZA nogal wat kritische noten, zoals:

• De waarde en tegelijk moeilijkheden van het instrument van Persoons Gebonden Budget/Persoon Volgend Budget als zijnde een instrument dat meer marktkenmerken en dus meer keuzemacht aan patiënten kan geven dan veel van de huidige flauwekul, die wij al in 2011 hebben geanalyseerd als ‘ChinaZorg‘
• De moeilijke financiering en beoordeling van outcome, misschien ook aan de hand van een openlijke evaluatie van nu opkomende experimenten in financiering via populatiebekostiging en lumpsum financiering
• Het gevaar van de aandacht voor preventie leidend tot een preventie industrie, een nieuw zorgaanbod, maar nog steeds een aanbod, dat opnieuw geen rekening houdt met het feit dat mensen zelf ermee aan de slag willen
• De zwakke en ingewikkelde organisatie van reguliere ziekenhuizen met een Medisch Specialistisch Bedrijf, dat leidt tot veel afwenteling van kosten, veel uitstel van besluitvorming en slechte integrale innovaties over het hele ziekenhuis heen. De oplossing hier is niet om iedere medisch specialist in loondienst te nemen. Het gaat er wel om een goede governance in te richten gericht op integrale besluitvorming vanuit gedeelde belangen, ook met andere zorgprofessionals, dan alleen medici, leidend tot gedeeld bestuur en integrale strategische afwegingen
• Digitalisering van zorg, juist bij een inzet op meer zorg en zorgcommunicatie dichtbij huis, zal moeten leiden tot leveringszekerheden rond de hele publieke telecommunicatie infrastructuur, hoe moet dat worden vormgeven tussen zorg en de kabel- en internetbeheerders?
• De verkeerde digitalisering heeft het alleen over techniek, technische schaalvergroting en over het (door beherende instanties) ‘bewaken van de privacy’ (‘laat u uw data maar aan ons over, wij gaan er goed voor zorgen qua privacy). De grote moderne, ook Europees, aangejaagde strijd gaat echter om het eigendom van data. Dat hoort bij patiënten te liggen, in een open menukeuze en zelfs met de mogelijkheid het telkens weer in te trekken. Het begrip dat patiënten toestemming moeten geven voor het gebruik van HUN data ontbreekt op veel plaatsen in de tekst. Er wordt wel ingezet op een ‘opt out’ clausule voor patiënten, maar daarbij ontbreekt het besef dat ook dan vooraf wel moet worden gezocht en gevraagd om toestemming of minstens akkoord van patiënten. Ook wordt een maatregel rond acute zorg en data genoemd, maar ook dat zal zorgvuldig gecommuniceerd moeten worden naar IEDERE patiënt, minstens achteraf. Over de heersende argwaan over de slechte ICT vaardigheden van deze overheid zwijgt het stuk natuurlijk volledig.
• De governance les dat het stimuleren van maatschappelijk ondernemerschap moet leiden tot een goede bewaking van de nonprofit governance bovenin de onderneming en ook van modern toezicht dat de schuilhoeken van winstuitkering wel kent. Ook hier ontbreekt natuurlijk iedere erkenning dat de Inspectie Zorg eerder heeft laten weten dat veel op dit terrein voor hen ‘onbekend’ is.
• Uitgaan van de ruimte voor praktische wijsheid van professionals vergt een heel ander kwaliteitsbewakingssysteem in lagen van onderop uit die basis (en dus ook een aangepaste plek voor overheidstoezicht op kwaliteit van zorg)
• De omgang en partnership met nieuwe burgerinitiatieven via zorgcoöperaties en digitale invloed en governance van patiënten richting zorginstellingen ontbreekt volledig als spanning en strategisch dilemma van dit moment

Oproep tot voortzetting van het debat, ook in Public Space verband

Er is dus nog een lange weg te gaan eer Nederland op de goede koers zit qua visie en veranderingsaanpak van de gezondheidszorg. Public Space doet graag mee aan dat debat, met eigen, onafhankelijke voorstellen.

Bij deze blijft onze oproep staan om daaraan mee te doen, in de hoop dat we een werkelijk moderne en toekomstgerichte visie op de transformatie van de gezondheidszorg gaan krijgen. Wie daaraan mee wil doen, kan de notitie opvragen (mail naar secretariaat@publicspace.nl) en deelnemen aan de discussie en reflectie. Een echte denktank, zoals Public Space, zet in op ’thinking in public’ en ’thinking in action’, leidend tot ‘bold thinking’. Denken en reflectie zijn nu eenmaal nooit af en nieuwe perspectieven blijven altijd welkom.