Nieuwe lessen voor hervormingen Nederlandse gezondheidszorg

Wat zijn de lessen die we uit de covid19 crisis leren voor de gezondheidszorg? Welke hervormingen liggen daarom nu voor de hand?

Die vragen duiken toenemend op nu we aan de vooravond staan van een nieuwe fase in de covid19 bestrijding: de druk op gezondheidszorg neemt wat af, de vaccinaties hebben een groot bereik en lijken besmetting redelijk te voorkomen en velen zijn nog steeds voorzichtig in onderling contact en houden daarmee verdere verspreiding van het virus ook tegen. Het virus en de bestrijding ervan zal nooit meer uit ons leven verdwijnen, al is het maar omdat er ergens ter wereld broednesten en verspreidingshaarden zullen blijven en het virus zich natuurlijk Darwiniaans blijft ontwikkelen. Waarschijnlijk kan dit vanaf nu bestreden worden met minder rigoureuze maatregelen dan de huidige lockdowns, verplichte testen en quarantaines en weigering van ongevaccineerden.

Recent was Steven de Waal actief betrokken bij het meerdaagse Ingendaeldiscours 2021 van de Blommesteingroep in Vught. Aanwezig waren velen uit de bestuurlijke- en beleidstop van de Nederlandse gezondheidszorg. Een goed gezelschap om te verkennen wat nu de next steps zijn en daarin vooral de meer ingrijpende hervormingen die de covid19 crisis ons voor de gezondheidszorg geleerd heeft.

De belangrijkste nieuwe agenda die Public SPACE aan deze gesprekken en uitwisseling overgehouden heeft:

A. Grote gezondheidsverschillen op sociaal-economische factoren

De covid crisis heeft duidelijk gemaakt dat er grote gezondheidsverschillen zijn tussen groepen op basis van economische- en opleidingsstatus. Het virus sloeg relatief meer toe in arme en sociaal achtergestelde milieus en groepen. Het is een feit dat we al lang kennen en waar al die tijd niet succesvol tegen opgetreden is. Het was al opgenomen in het zorgadvies van de PvdA in 2005 over het nieuwe verzekeringsstelsel, een partijcommissie waarvan Steven de Waal voorzitter was. Al in het oude aanbodgedreven en professionele zorgaanbod was dit fenomeen duidelijk, het zal dus nog erger worden als we meer nadruk gaan leggen op gezondheid, waar mensen dan toenemend zelf voor verantwoordelijk worden geacht. Ook bij die richting wordt overigens vaak onderschat hoezeer slecht werkmilieu, slechte woonbuurten, slechte sociale (en financiële) mogelijkheden voor ieders gezondheid ook erg nadelig zijn en het dus niet genoeg is alleen maar de – liberale – nadruk te leggen op ‘eigen wil en eigen verantwoordelijkheid’. Deze moeilijkheden met het begrip ‘eigen verantwoordelijkheid’ werden al in 2012 in enige overheidsrapporten duidelijk gemaakt: het gaat om en zet in op actief burgerschap, maar dat moet niet leiden tot een passieve of afwachtende of amateuristische overheid!

B. De vrijblijvendheid in preventie voorbij

Dit eerste punt roept dus op dat we meer nadruk moeten gaan leggen op een verplichtend, zichtbaar en betrokken aanbod van voorlichting en preventie activiteiten. Niet alleen naar de mensen zelf, maar dus ook naar gemeenten, werkgevers en bestuur van maatschappelijke organisaties. Dat geldt dus ook voor de bredere overheidsrol naar ruimtelijke ordening, buurtbeheer, onderwijsprogrammering en sportfaciliteiten. Ook in het manifest voor een betere jeugdzorg van de Denktank Jeugdsprong die Steven de Waal voorzat, is deze nadruk op preventie en dus samenwerking met de civil society uitdrukkelijk opgenomen.

Het meer opvallende en cruciale punt rond preventie zit vanaf nu echter in het tegen blijven gaan van het virus en de besmetting erdoor. Hier ligt de echte (wettelijke en handhavende) macht en dus collectieve verplichting voor de overheid, er moeten dus centrale, wettelijk verplichte antwoorden komen op vragen als.

• waar en voor wie wordt vaccinatie vereist?
• hoe mag vaccinatie gecontroleerd worden?
• wanneer eis je quarantaine (en hoe wordt deze gehandhaafd?)?
• welke toegangseisen worden verplicht voor welk evenement?

Deze punten en maatregelen horen bij een vrij dodelijk virus, dat ‘here to stay’ is. Op het gevaar af dat je die macht van de overheid alleen nog blijft gebruiken achteraf, bij incidenten of ernstige zorgproblemen door het virus, en dan dus op de nu bekende enorm ingrijpende manier van lockdowns van horeca of cultuur en van restricties rond openbaar leven of thuisontvangst. Het zou erg jammer zijn als de politiek de eerste maatregelen niet aandurft en dan dus gedwongen – af en toe – naar de tweede groep moet grijpen.

C. De digitale transformatie

Op veel plaatsen is nu een doorbraak bereikt rond de inzet van digitale hulpmiddelen, zoals beeldbellen, monitoring op afstand, digitale gegevensuitwisseling etc. Achterliggend zijn echter twee grote problemen nog lang niet getackeld:

Ten eerste welke neutrale, algemeen beschikbare en vooral overal werkbare data infrastructuur (uit te voeren door een Trusted Third Party in de noodzakelijke nieuwe publiek/private verhoudingen) hoort achter de vele data en gegevensuitwisselingen te zitten. Dit moet ertoe leiden dat aan de ene kant iedere zorgprofessionals kan beschikken over de juiste data op het juiste moment, maar aan de andere kant dat de patiënt eigendom houdt over die data en het gebruik ervan. De grote moderne slag rond data gaat niet over ‘privacy’ (sterker nog: dat hindert nu, soms ook door verkeerde interpretaties van de WVG, in de zorg heel veel noodzakelijke uitwisseling van data over patiënten tussen professionals en aanbieders), maar ‘eigendom’. Dit eigendom behelst dus zeggenschap over wie jouw data mag hebben, hoe die eruit zien, wie ze mag gebruiken en dus ook de formele macht elk moment te beslissen dat jij dat rond jouw data verandert.

Ten tweede: Het grote vraagstuk dat onder digitalisering zit en waar we nu nog maar aan het begin van staan, is wat Steven de Waal in zijn laatste boek samenvatte onder de slogan: ‘It’s not technology, stupid, it’s about power and mentality’. De nieuwe data en media technologie, die veel technische mogelijkheden en ten dele ook moeilijkheden hebben, lokt een verandering van verhoudingen uit, door faciliteren van uitwisseling tussen patiënten, door de nu wel toegankelijke publieke informatie over medicijnen en behandelingen en door het verder faciliteren via platforms van ‘matching’ tussen vraag en aanbod. De invloed van de patiënt wordt veel groter en zijn/haar gevoel van zelfstandigheid door de nieuwe technologie op het gebied van kennis (‘Welke behandelingen zijn succesvol? Welke nieuwe medicijnen zijn er?’), van ‘matching’ tussen vraag en aanbod (‘Welke dokter of ziekenhuis is voor mij het beste? Welke heeft de beste reputatie op mijn wensen?’), van eigen planning (‘Kan de planning van de operatie worden afgestemd op de aanwezigheid van mijn familie?’). Zie de video waarin ik dit fenomeen uitleg na een lezing voor een health care congres in Zweden. De grootste factor hierin is dus de gewenning en training van de patiënt zelf in het gebruik op deze manier van de eigen smartphone als kennis, keuze en regie-instrument! Ze zijn natuurlijk ook opgeleid en gestimuleerd door de grote techfirma’s om deze digitale regie op deze manier uit te oefenen. Dit wordt een enorme culturele slag in de verhouding dokter-patiënt en daarnaast in het zorgaanbod: de wijze van organisatie (het ‘gemak’ van een passieve patiënt is voorbij), de externe reputatie en transparantie (de belangrijkste gegevens over kwaliteit, bejegening en aanpak zitten niet langer bij inspecties, maar worden uitgewisseld tussen ‘klanten’) en in de noodzakelijke innovaties. Deze digitale transformatie is dus ook een punt van aandacht en zorg voor Raden van Toezicht in de Zorg, waar een commissie van de NVTZ waar Steven de Waal in zat, recent een rapport over uitgebracht heeft. Daarin werd natuurlijk, op zijn aangeven, ook uitdrukkelijk die culturele, institutionele en verhoudingen kant benadrukt.

D. De inrichting van het zorglandschap

Hier gaat het om hoe het curatieve aanbod, en daarop aansluitend ook het aanbod van langdurige zorg, er in geheel Nederland uitziet, overeind blijft, samenwerkt en transparant is over schaarste en beschikbaarheid. Dit gaat van ziekenhuizen tot privéklinieken, van SEH’s tot ambulances, van verpleeghuizen tot huisartsen tot thuiszorg. Ik bespeur wel op veel plaatsen voldoende maatschappelijk ondernemerschap om de bestaande zorginstituten te gaan herinrichten naar principes als professionele zeggenschap over eigen werk, bijzondere patiëntengroepen in combinatie met hun bijzondere behandelingen en interne zelfstandigheid via vergaande decentralisatie in ‘shop in de shop’- constructies. Public SPACE/Boer&Croon gaven dit al 20 jaar geleden aan als de gewenste ‘modulaire’ vorm van ziekenhuizen. Daarbij keken wij dus ook jaloers naar de sterke punten op dit terrein van prive klinieken. Voeg aan dat landschap dus ook toenemend nieuwe initiatieven toe, zoals zorgcoöperaties van burgers en patiënten zelf, afgeslankte ziekenhuizen met een sterke regionale eerstelijnszorg, medisch ondernemers met een geheel nieuw aanbod, nieuwe financierings- en investeringsarrangementen van zorgverzekeraars met sommige zorgaanbod, leidend tot een verschuiving in dat aanbod: teveel om op te noemen. Daarin zijn in deze crisis zwakke plekken bovengekomen, maar aan de andere kant heeft juist de covid19 crisis aangetoond dat er over het hele land succesvol en goed kan worden samengewerkt (wat daarvan post-covid overeind blijft, weten we natuurlijk niet). Het stof van deze enorme zorgcrisis en -aanslag moet eerst nog even neerdalen, voor we kunnen evalueren wat hier structureel zou moeten veranderen.

E. Noodzaak van nieuw leiderschap

Uiteraard zien we, als expert op het gebied van leiderschap, de enorme vraag naar en noodzaak van leiderschap in het bestaande zorgaanbod en alle omliggende partijen als overheid, zorgverzekeraars en farmacie. Juist een crisis lokt leiderschap uit, dat is dus op allerlei plaatsen ook getoond, en hoe houden we dat goede leiderschap vast, op alle niveaus en plaatsen en frontlinies?

De professies zijn uitgedaagd en velen hebben medisch en verpleegkundig leiderschap getoond. Het ging hier vaak om een bredere rol dan het louter ambachtelijke. Om een grotere en bredere maatschappelijke en professionele verantwoordelijkheid naar de volle breedte van de zorgorganisatie. Verzekeraars waren nodig om zaken draaiende te houden, noodverbanden te leggen en financieel te vertrouwen op de toekomst: ook daar hebben we leiderschap gezien. De overheid moest strenge maatregelen afkondigen en handhaven richting haar eigen burgers: ook daar hebben we leiderschap gezien. Wij zagen het met name bij burgemeesters en, minder zichtbaar, bij ambtenaren op verantwoordelijke posities zoals bij de GGDen.

Voorbij het polderpaternalisme

Juist het Nederlands publiek leiderschap moest sterk voorbij het gebruikelijke paternalisme: het (schijnbaar) beter weten en vooral ook goed bedoelen maar de anderen zijn wel kinderen die gewoon braaf moeten luisteren. Al eerder hebben we aangetoond in het boek uit 2015 ‘Burgerkracht met Burgermacht’, waarin Steven de Waal deze typering voor het eerst heeft gebruikt en geanalyseerd, dat dit niet langer bij de moderne burger hoort en al helemaal niet de burger met de nieuwe mediamacht. Zie onder andere het artikel van Steven de Waal in het Tijdschrift Goed Bestuur en Toezicht van juni 2020. Dat was in deze crisis ook goed te zien.

Leiderschap gaat over gedrag, normen en waarden, karakter, stijl en competenties; allemaal zaken die je niet leert uit een boekje of in een klas, maar in de praktijk. Dus heeft deze crisis velen geleerd dat ze het in zich hadden (en uiteraard ook aan velen dat ze dat niet hadden). De komende transformaties na deze crisis zullen opnieuw om veel leiderschap vragen. Laten we hopen dat velen dat nu geleerd hebben en dat anderen geleerd hebben wie je wel moet volgen en wie niet.

De uitkomsten van het discours zijn door de Blommestein Groep samengevat in de management summary (download pdf) of kijk voor recensies en deelnemers op de website van het Ingendael Discours.