Waarom centrale regie van de overheid in de gezondheidszorg een illusie is

De gezondheidszorg staat voor enorme transformaties. Dus is er, ook daar, veel belangstelling voor boeken als van Jan Rotmans ‘Omarm de chaos’ en nu recent het proefschrift van Rik Braams over de rol en aanpak van overheden bij grote transformaties. Beiden noemen uiteraard veelvuldig de transitie die nodig en gaande is in de Nederlandse gezondheidszorg. Beiden analyseren ook waarom de hedendaagse politiek en ambtenarij die transities niet goed aan kunnen. Toch heersen overal in Nederland, zeker in beleids- en bestuurskringen en ook bij veel journalisten en hoogleraren nog 2 grote illusies, namelijk dat

1. Transformaties kunnen worden aangepakt met centrale regie en
2. Die centrale regie het best valt te beleggen bij de nationale overheid.

Ik kan dit niet anders zien dan wat Jan Rotmans de lijdensweg en rouwverwerking noemt van alle oude gedachten en ouderwetse – vaak onbewuste – hoopvolle zekerheden, alvorens men echt toe is aan een nieuwe fundamentele aanpak van verandering. Als we echt rationeel nadenken moeten we dus de oude zekerheden, ook qua frames en concepten, loslaten en lijkt het alsof we eerst in chaos belanden!

Boekrecensie in Nieuwsbrief Zorg & Innovatie

Dezelfde hang naar deze illusie kom ik nu ook tegen in een verder uitstekende recensie van Pieter Vos over mijn laatste boek ‘Het zal MIJN zorg zijn. 7 routes naar een gezond zorgstelsel’.

Zo vat hij de 7 richtingen voor vernieuwing in het boek, goed samen in drie hoofdstromen: Gezondheid, De leefomgeving en Leiderschap. De reden dat ik het wat verder had opgedeeld is juist omdat ik bestaande maatschappelijk leiders, en de nieuwe en ambitieuze betrokkenen in de zorg die dat willen gaan vertonen, richtingaanwijzers wilde geven voor hun verlangen naar de beste bijdrage aan de gewenste vernieuwingen van de gezondheidszorg.

“Regie van de nationale overheid op de transformatie van de Nederlandse gezondheidszorg bestaat niet, is niet de goede aanpak, is nooit bewezen en zal er ook nooit komen.”

Helaas kan ook Pieter Vos het niet laten, hoe positief hij ook over het boek is: in zijn kritische kanttekening vindt hij mijn leunen en bouwen op maatschappelijk leiders, bewegingen van onderop en maatschappelijk ondernemende professionals te dun en ook een beetje onverantwoord. Hij vermeldt zelfs dat er voor mijn inzet op vernieuwende mensen en bewegingen van onderop ‘geen bewijs’ is en dat de ‘wisdom of the crowd’ toch inmiddels bezoedeld is door allerlei vormen van radicalisering. Het boeiende is dat ik juist voor zijn pleidooi voor meer centrale regie door de nationale overheid geen enkel bewijs zie! Ik noem zijn benadering dus een signaal van de bovengenoemde illusie en ik heb voor die analyse juist wel drie goede, rationele redenen en bewijzen:

A. Het past niet bij moderne wetenschappelijke ideeën over systeem- en complexiteitstheorie, zoals ik in het boek in Noot 5 uitleg, met ook verwijzingen naar die wetenschappelijke literatuur. Deze theorie zit ook onder de analyse en aanbevelingen van Jan Rotmans. Ik heb nog op zijn uitnodiging in het door hem opgerichte Break Out Team gezeten. Rotmans initieerde dat team vanwege kritiek op de vaak domme en bureaucratische aanpak van de corona pandemie door de rijksoverheid! Ik haal een deel van de fouten die we toen tegenkwamen in het boek ook aan, bijvoorbeeld in de casussen van ‘Het verbod op samenwerking tussen GGD Limburg-Noord en huisartsen’ en ‘Vergissing: ‘verhulde’ rantsoenering van mondkapjes’.

B. Het past niet bij een objectieve analyse van de actuele nationale politiek. Beschrijvingen als versplintering, profileringsdrang en verkeerde discriminerende selectie (diploma democratie) en links- en rechts-extremisme wijzen daar toch op? Vanuit mijn analyse van de nieuwe publieke arena (zie De Waal, 2018) komt daar nog het theatrale effect bij van de ‘battle for the eyeballs‘ die nu gaande is. Om aandacht te krijgen, moet je vooral hard roepen en schelden en je als slachtoffer tegenover de gevestigde orde neerzetten. Het laatste wat je gaat doen is nu problemen maken rond de voor iedereen zo gevoelige gezondheidszorg waar alleen je opvolgers van zullen profiteren! Ik heb dat daar omschreven als de reële politieke strategische intelligentie op het enige front dat er voor democratische politiek toe doet: het winnen van (her-)verkiezingen!

C. Het past niet bij een objectieve historische analyse wat de Nederlandse overheid voor de zorg gedaan heeft, nog doet of van plan is te doen. De nationale overheid komt niet verder dan polderen, iedereen tevreden houden, pappen en nathouden en al helemaal niet tot grote en dus vaak pijnlijke ingrepen, zie mijn kritiek op het vreselijk stroperige Integraal Zorg Akkoord. In tegenstelling tot de aanhangers van de illusie, kunt u dit inzicht bij mij wel testen. Ik noem in mijn boek de volgende belangrijke, structurele onderwerpen waar diezelfde politiek al jaren omheen loopt:

• Het vitaliseren en verbeteren van het instrument van het Persoonsgebonden Budget (PGB)
• Het beter ordenen en structureren van reguliere ziekenhuizen dan het huidige Medisch Specialistisch Bedrijf
• Het veranderen van de huidige te dominante sturing via alleen financiering van output, P(productiviteit) x Q (kwantiteit), naar alle elementen van ‘public value‘, dus ook outcome en trust
• Zorgen dat huidige schaalvergroting in de 1e lijnszorg het multidisciplinaire karakter blijft versterken en structureren en niet alleen langs monodisciplinaire ‘silo’s’ plaatsvindt
• Het vormgeven van een goede operationele eindverantwoordelijkheid voor de hele keten van ICT- en mediacommunicatie, omdat we toenemend gaan leunen op ‘zorg aan huis’, waarvoor deze cruciaal is
• Het vormgeven van een goede infrastructuur rond medische- en patiëntendata, in een zeer moeilijk veld met grote invloed van privacy en beschikkingsmacht van burgers, maar ook zeer sterke commerciële partijen
• Verder vormgeven van platforms rondom zorgkeuzes (zorgvragen, zorgaanbod, advies en kwaliteitstoetsing) van patiënten, met ook alle koppelingen naar second opinion, de mate van verzekering, inzichtelijke keuze van contractering door zorgverzekeraars
• Tijdig nadenken over en vormgeven van het faciliteren van community of commons invloed op woon-zorg arrangementen, zorg in de buurt en aan huis en 1e lijnszorg, ook daar vanwege de groeiende macht van en wens tot eigen regie en zelforganisatie van burgers/patiënten

Pick your choice: welke van deze problemen is de overheid überhaupt aan het aanpakken en liefst al aan het oplossen? Ik hoef me dus ook helemaal niet te verschuilen achter de ‘vertrouwensbreuk’ tussen burger en overheid of het gegroeide ‘wantrouwen’ dat voortdurend uit alle peilingen opduikt.

De regie van de nationale overheid op de transformatie van de Nederlandse gezondheidszorg:

a. bestaat niet

b. is niet een goede effectieve aanpak

c. is nooit bewezen als bestaand of zelfs mogelijk

en

d. zal er ook nooit komen.

Het mooie is dat dat dus niet hoeft te leiden tot hopeloosheid, depressie of invloedrijke mensen die in een hoekje gaan zitten afwachten. Ieder van ons kan op zijn plek en zijn context maatschappelijk ondernemend aan de slag, zoals mijn boek laat zien met meer dan 30 voorbeelden!

Ik merk dat dat inzicht en die ambities er zeker zijn door de grotere bestellingen van mijn boek uit de zorg zelf! Er is hoop, mits we de oude illusies laten varen.