Van Samenwerken naar Samengaan – Rapport Heroverwegingswerkgroep 1989

In 1989 was Steven de Waal (als partner van Organisatieadviesbureau Boer&Croon) projectleider bij het heroverwegingsonderzoek, onder regie en terwille van de departementale en politieke advisering, van een interdepartementale werkgroep. Het heroverwegingsonderzoek moest de mogelijkheden tot verhoging van de doelmatigheid van de gezinsverzorging en het kruiswerk in Nederland verkennen. Dit zogenaamde heroverwegingsonderzoek, wat onderdeel was van een hele reeks politiek gedefinieerde terreinen waarop men meende met minder overheidsbudget toe te kunnen, resulteerde in een aantal belangrijke voorstellen, aanbevelingen en (later, daarop aansluitend, ook werkelijke) bezuinigingen.*

De werkgroep richtte zich op de vraag hoe de overhead ten bate van de directe zorg binnen de toekomstige thuiszorg kan worden teruggedrongen en het hieraan gerelateerde vraagstuk: wat is die optimale schaalgrootte? Onderliggend was natuurlijk de politieke veronderstelling dat bij de toen al lopende fusies van organisaties voor kruiswerk (met name wijkverpleging) en gezinsverzorging er efficiencywinst te halen moest zijn.

Er werd door Boer&Croon gekozen voor het ontwikkelen van twee modellen. Modellen die de uitersten vormen op de schaal van: 

• grootschalige versus kleinschalig
• centrale sturing versus zelfsturing
• economies of scale versus “economies of people” (productiviteit, service-gerichtheid, inzet en dergelijke). 

Deze beide uitersten vormden het beste testkader om te bezien of – en in welke mate – besparingen in de indirecte sfeer mogelijk waren bij de fusies van kruiswerk en gezinsverzorging en welke effecten daarvan uitgaan. Dit leidde tot twee ideaal-modellen die konden dienen als basis voor een schets van hun structuur en werkwijze en de bijbehorende budgettaire gevolgen.

Model 1: Het Thuiszorgbedrijf

Een volledig geïntegreerde grootschalige organisatie, vanuit een kleinschalige geografische opbouw. Dit model haakt in op de destijds reeds bestaande trend naar integratie en schaalvergroting van uitvoeringsorganisaties in de gezondheidszorg en binnen het terrein van de thuiszorg, vooral binnen de gezinsverzorging.

Die schaalvergroting moet vergelijkbaar zijn met andere zorginstellingen als ziekenhuizen en verzekeraars. De kwetsbaarheid van staf en management wordt verminderd en overlap/dubbelfuncties uitgebannen. Daardoor wordt de kostprijs verlaagd.

De ideale schaalgrootte voor dit model is met name afhankelijk van een optimale benutting van de span of control of case load van het management. Dat wil zeggen: het aantal uitvoerenden aan wie de manager leidinggeeft, uitgedrukt in uitvoerende zorguren.

Model 2: Het Ketenmodel

Dit model is afgeleid uit de organisatievormen die toen in de thuiszorg vooral bestonden binnen het kruiswerk en de wijkverpleging. Het Ketenmodel gaat uit van zelfstandige, kleinschalige eenheden met een geïntegreerd dienstenpakket die zich onderling verbinden tot een ketenorganisatie. 

Het gaat om de uitvoering van kleinschalige “buurtvoorzieningen” die een aantal economies of scale realiseren in een ketenorganisatie. Dit model legt minder druk op management, sturing en overhead, maar focust op de kern van de zorg: buurt- en servicegericht beschikbaar zijn en de eigen verantwoordelijkheid en sturing door professionals zelf. Het model sluit aan op de trend naar “small is beautiful” én ondernemerschap in de zorg. Essentieel voor deze vorm van organiseren is dat het hoofd van de buurtvoorziening qua positie en misschien zelfs via een franchise-contract daadwerkelijk ondernemer is. Zelfsturing vervangt de centrale aansturing. Als bijkomend voordeel voor cliënten en zorg in het algemeen van dit model werd geanalyseerd dat via dit zelfstandig werkende team het overleg en de coördinatie met de rest van de eerstelijnszorg, zoals huisartsen, maatschappelijk werk en buurtwerk, beter zou zijn dan in model 1.

Efficiency en bezuinigingen

In het rapport werden deze twee modellen voor de fusie van Kruiswerk en Gezinsverzorging doorgerekend op mogelijkheden tot bezuinigingen.

Model 2 bleek efficiënter en dus zuiniger. Doordat het ketenmodel werkt met een kleinere zorgstaf die snel onderling schakelen, vervangen en afstemmen mogelijk maakt, gaat de productiviteit van die zorg omhoog. Belangrijke factoren daarin waren: minder reis- en overlegtijd, minder aparte managementkosten, meer prikkel tot vervanging en minder ziekteverzuim, door de inspiratie en deelname aan een ‘eigen’ kleinschalig team, meer op maat zorg naar cliënt. Dit vergde uiteraard wel aan de kant van het onderzoeks- en adviesteam van Boer&Croon een goed inzicht in hoe deze zorg precies werkt en kan werken. Dat was ook de reden dat Boer&Croon was geselecteerd voor dit onderzoek. De klassiek economische benadering gaat bij een efficiencyonderzoek vooral op zoek naar vermindering van de expliciete indirecte kosten, zoals de kosten van overhead en managers. Het onderliggend mechanisme van vervanging van de coördinatie waarvoor die overhead en managers bedoeld zijn, door andere mechanismen, waardoor die indirecte kosten ook verminderen, wordt bij veel economisch onderzoek vaak niet goed geanalyseerd en dus ook niet uitgerekend.

• Door de gezinsverzorging en het kruiswerk in Nederland geïntegreerd te organiseren volgens het Thuiszorgbedrijfmodel kon de uitvoering met bijna 8 miljoen zorguren toenemen. Een groei van 12%. 
• Organiseren volgens het Ketenmodel was nog gunstiger. Dit model leverde bijna 9,4 miljoen zorguren extra op. Een toename van 14%. 

Positief advies

De rekenmodellen gaven duidelijk een positief advies richting reorganisatie volgens het Ketenmodel (model 2). Desondanks koos de sector Thuiszorg destijds, tot grote verbazing van de projectleider van het onderzoek, Steven de Waal, zeer behoudend. De reorganisatie van gezinsverzorging en Kruiswerk en de verwerking van de vervolgens opgelegde bezuinigingen werd vooral vormgegeven langs de lijnen van het Thuiszorgbedrijf (model 1).

Het duurde helaas nog tot 2006 voordat Buurtzorg Nederland aantoonde dat werken volgens het Ketenmodel zowel vanuit dienstverlening aan cliënten als in efficiency en kosten een beter model is. 

Download hier het volledige rapport Gezinsverzorging en kruiswerk naar een geïntegreerd aanbod in de thuiszorg. Rapport van de heroverwegingswerkgroep.

*Update van dit bericht: voorjaar 2021.