Een nieuw en tegelijk ouderwets polder akkoord: Integraal Zorg Akkoord

Een vooral verbale en papieren krachttour van de polder

Na veel poldergedoe en dus uiteraard uit de binnenkamertjes ‘gelekte’ weerstanden, ergernissen en dreigend afhaken, is er nu een polder akkoord, het Integraal Zorg Akkoord (IZA in de poldergangen). In de afgelopen periode ging de publieke discussie vooral over budgetten, bezuinigingen en vertrouwen over wat nog niet op papier staat, de zogenaamde uitwerkingen. Die paragraaf over huiswerk, onderzoekswerk en in te richten werkgroepen is verreweg de grootste uit het IZA. Dat polder huiswerk dreigt de komende jaren alle aandacht van deze polderpartijen te gaan vragen. Dat is al niet bemoedigend voor hun, tegelijk, wel noodzakelijke inspanning om de zorg echt te gaan verbeteren. Het meest fnuikende daarvoor is echter het gebrek aan visie met de daarbij horende analyse van huidige belemmeringen en die dan ook hard en duidelijk aanpakken. Verbaal staan alle goede woorden er uiteraard in, de meeschrijvende beleidsmedewerkers letten immers goed op bij het heersende publieke debat. De tekst barst van woorden als ‘passende zorg’, ‘sterke 1e lijnszorg’, ‘meer preventie’, ‘minder verspilling’, ‘meer samenwerking’ en heel veel meer van dat soort modieuze beleidspraat.

Iedereen die ooit strategische visies heeft opgemaakt en vastgesteld weet dat daarin echter ook thuis horen:

• mooie voornemens beleggen met harde en duidelijke eerste stappen, hoe pijnlijk ook
• mooie voornemens beleggen met harde investeringen in euro’s in projecten en apparaten die die voornemens ook werkelijk mogelijk gaan maken
• een pijnlijke analyse van wat nu dwars zit en tegenwerkt om deze fraaie voornemens (waaronder dus soms ook voor een deel door deze zelfde polderpartijen!), die al heel lang rondzingen, nu al te realiseren en een even harde aanpak om deze dus op te ruimen

Alleen op deze wijze heeft de geschetste richting handen en voeten en vooral is ze geloofwaardig voor iedereen die niet aan de poldertafels erbij gezeten heeft.

Weinig wervend of inspirerend

Het is natuurlijk te waarderen dat deze minister met de polder partijen samen het advies van het recente WRR rapport sterk ter harte neemt. Dat rapport constateerde grote problemen met de betaalbaarheid, toegankelijkheid en uitvoerbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Wij vonden dat rapport, zoals gewoonlijk bij staats adviesorganen, teveel uitgaan van de illusie van een nationale overheid die regie heeft op de gezondheidszorg en dus ook op de noodzakelijke transities. Een deel van de prognoses en vooruitzichten waren echter zeker terecht. Het boeiende is overigens wel dat met name de arbeidsmarkt problemen tegelijk de financiële problemen van deze minister sterk verkleinen: als er geen mensen zijn om zorg te verlenen worden er dus ook geen kosten voor zorg gemaakt!

Het grote politieke en publieke probleem van dit ca. 120 pagina’s groot IZA wordt: communicatie naar iedereen die werkt in en voor de zorg en naar iedereen die er als patiënt van afhankelijk is. Die vele miljoenen mensen zullen de huidige tekst van dit polderakkoord niet kunnen en willen lezen, hebben de afgelopen periode vooral het gezeur en geaarzel en elkaar verwijten meegekregen en zullen dus apart moeten worden overtuigd om nog een beetje vertrouwen in deze plannen te krijgen. Die steun en dat vertrouwen en het bijbehorend maatschappelijk ondernemerschap zijn cruciaal in elke transformatie en dus ook de hier beoogde.

Het echte werk gaat dus pas beginnen als het IZA is vastgesteld en omgezet in harde voornemens van alle betrokken partijen, die ook horen bij hun papieren handtekening (‘put your money and effort where your mouth is‘). Dat alleen al kan gemakkelijk nog zeker 1 jaar duren. Het is ook sterk de vraag of politiek en polder door hebben dat ze niet de ‘top’ van de gezondheidszorg zijn en dat dus vooral professionals en patiënten hard nodig zijn om deze transitie te bereiken.

Dit was overigens ook de strekking van het advies van de Raad voor Zorg&Samenleving (RVS) over de vorige generatie ‘convenanten’: te overheidsgericht in agenda setting, te financieel gekleurd, met een grote nadruk op zuinigheid en te weinig toekomstgericht vanuit nieuwe behoeften onder professionals en patiënten en daartoe belegd met duidelijke investeringen. Goh, dat komt ons toch ook bekend voor bij dit IZA.

Een handreiking: Visie op Toekomst en Transformatie van zorg al in ontwikkeling bij Public SPACE

In het denknetwerk van Public Space Foundation werd al eerder geconstateerd dat de Nederlandse gezondheidszorg nodig hervormd en structureel aangepakt moest worden. Dat werd met name gevoed door onze internationale lezingen, o.a. in Finland, Denemarken en Duitsland voor health care bestuurders en politici, maar ook door de vrij hopeloze geluiden van veel maatschappelijk ondernemers in de Nederlandse zorg. Deze noemden ons de meest ongeloofwaardige weerstanden en problemen bij de door hen gewenste vernieuwingen. Hierover heeft de RVS recent ook een vrij duidelijk adviesrapport uitgebracht. Dat is de reden dat in ons netwerk en ook bij veel lezingen en debatten dit thema al eerder vaak langskwam, wij zijn natuurlijk niet afhankelijk van politieke wisselingen en regeerperiodes. Dit heeft ertoe geleid dat we al eerder een visie op de toekomst en transformatie van de zorg hebben geschreven en verder in lopende debatten en conferenties bediscussieerd. Het voordeel van ons netwerk is natuurlijk dat dat bestuurlijk en professioneel verantwoordelijken zijn en dat er veel mensen met directe ervaringen met innovaties en nieuwe aanpakken tussen zitten. First hand experience helpt in het vormen van een goed oordeel waar het naartoe moet.

Dit huiswerk in visie ontwikkeling biedt ons nu de kans om over het IZA niet alleen kritisch of zelfs negatief te zijn, maar in die discussie ook te kunnen meegeven aan welke visie en vooral harde maatregelen om die visie te bereiken wij denken. Niet alleen kritiek van mensen ‘op de tribune’, maar een toekomstvisie en vooral visie op de noodzakelijke transformatie, gebaseerd op werkelijk ongoing maatschappelijke innovatie en ondernemerschap in de zorg zelf. We hebben ook geprobeerd die inspiratie van ‘de werkvloer’ en ‘de patiënten zelf’ vast te houden en verder te stimuleren, door de visie te schetsen als een route kaart, een richting keuze, een verder door henzelf in te vullen toekomst en daardoor ook als een bron van inspiratie.

Onze 8 Richtinggevende Principes

Zoals we al eerder aangaven, is deze toekomst visie om die reden (handvatten bieden voor maatschappelijk ondernemers onder professionals, bestuurders en patiënten) gebouwd op de volgende 8 inspirerende en richtinggevende principes:

Principe 1: Van gezondheidszorg naar bevordering gezondheid

Principe 2: Van sturen en beoordelen op output naar outcome. Grote gevolgen voor financieringssystematiek en bedrijfseconomie van zorgpartijen

Principe 3: Inzetten op en organiseren van ‘praktische wijsheid’ van professionals en kwaliteitsbewaking in lagen

Principe 4: Organisaties worden Platform Organisaties. Ander management en minder (vrijgestelde) managers

Principe 5: Inspelen op en goed omgaan met ‘disruptive power of patients’ in a. publieke opinie, b. zelforganisatie, c. kennisverzameling

Principe 6: Dicht bij patiënt, familie en woonomgeving organiseren

Principe 7: Innovatie bevorderen door maatschappelijk ondernemerschap te organiseren, te stimuleren en te belonen

Principe 8: Nieuw bestuur: Civil Leadership

Een deel van deze principes lijkt zeker op wat we ook tegenkomen in het IZA. Dat geldt bijvoorbeeld expliciet voor principe 1 (meer werken vanuit bevorderen gezondheid), principe 6 (dichter op de thuissituatie organiseren) en er worden ook mooie woorden (maar uiteraard niet in dit soort krachttermen) gewijd aan het bevorderen van de ruimte voor en zeggenschap van professionals (principe 3) en van maatschappelijk ondernemerschap (principe 7). Veel van de andere principes worden zelfs niet genoemd of in een veel vagere en oppervlakkiger betekenis dan in onze notitie wordt behandeld.

Wat het meest ontbreekt, wat ook te verwachten is als je zonder veel eigen visie met vertegenwoordigende polder organen namens hele sectoren of beroepsgroepen overlegt, is een openhartige, geloofwaardige en dus soms ook pijnlijke analyse van de grootste knelpunten die moeten worden aangepakt om bij die toekomst van zorg te komen. De vertegenwoordiger van kalkoenen gaat natuurlijk niet aandringen op het opnemen van kalkoenen op het kerstmenu en zal tegelijk altijd ontkennen dat dat überhaupt een optie zou kunnen zijn, dus zelfs die agenda komt niet boven water.

De noodzakelijke en harde, soms ook pijnlijke agenda

Die pijnlijke agenda, die ook goed aangeeft waarom al die mooie woorden ook in de afgelopen jaren al niet tot realiteit kwamen, ziet er in onze ogen ongeveer als volgt uit:

• De waarde en tegelijk vooral technische en juridische moeilijkheden van het instrument van Persoons Gebonden Budget/Persoon Volgend Budget als zijnde een instrument dat meer marktkenmerken en dus meer keuzemacht aan patiënten kan geven dan veel van de huidige flauwekul over ‘marktwerking’ in dit zorgstelsel, die wij al in 2011 hebben getypeerd als ‘ChinaZorg‘
• De omslag van output naar outcome vormgeven in de bedrijfseconomie en dus ook de financiering van veel zorginstellingen en zorgprofessionals. Alleen retorisch het daarmee eens zijn, zal niet helpen. Het IZA geeft dus te weinig aandacht aan het inzicht dat de huidige financiering vaak op output basis (Productie x Quantiteit) is, dit speelt zowel in de cure als de care en die beloont dus output sturing en denken in de zorg zelf.  Er zijn zeker goede experimenten gaande in vernieuwing van deze financiering, zoals financiering via populatiebekostiging of lumpsum financiering. Over de beoordeling en evaluatie daarvan had dus meer gezegd kunnen worden.
• Het gevaar van de – terechte – aandacht voor preventie is dat het kan leiden tot een preventie industrie. Dat betekent dat het toch weer wordt gevangen in en onderdeel wordt van een nieuw aanbod, liefst uit de zorginstellingen zelf, in plaats van een ondersteuning die zich uitdrukkelijk richt op wat mensen zelf ermee willen, namelijk bouwen aan meer gezondheid, op vrijwillige, misschien zelfs amateuristische basis. Dan worden het dus activiteiten en een aanbod, die opnieuw geen rekening houden met het feit dat mensen zelf ermee aan de slag willen, moeten en kunnen.
• De zwakke en ingewikkelde organisatie van reguliere ziekenhuizen met een Medisch Specialistisch Bedrijf, dat leidt tot veel afwenteling van kosten, veel uitstel van besluitvorming en slechte integrale innovaties over het hele ziekenhuis heen. De oplossing hier is niet om iedere medisch specialist in loondienst te nemen (overigens lokt de polder met het handhaven van het MSB automatisch deze politieke wens uit!). Het gaat er wel om een goede governance in te richten gericht op integrale besluitvorming vanuit gedeelde belangen, ook met andere zorgprofessionals, dan alleen medici, en leidend tot gedeeld bestuur en integrale strategische afwegingen en doorzettingsmacht. In het polderakkoord wordt ingezet op shared governance, dat is al een stap vooruit, al moet de vrijblijvendheid van die afspraak af. Maar we weten ook allemaal: dat het nodig is hierover te spreken, geeft al voldoende aan dat de formele organisatie structuur niet goed en helder genoeg is.
• Digitalisering van zorg wordt in het IZA wel genoemd, met name in de voordelen van ehealth, maar belangrijke onderwerpen worden daarin vergeten, waarschijnlijk omdat het voor de meeste polderaars allemaal nog erg nieuw is. Belangrijke missers zijn:
  • Juist een inzet op meer zorg en zorgcommunicatie dichtbij huis, zal moeten leiden tot leveringszekerheden rond de hele publieke telecommunicatie infrastructuur. Hoe moet dat worden vormgeven tussen zorg en de kabel- en internetbeheerders? Dat vergt een omdenken en – werken van alle zorginstellingen, namelijk in hun online communicatie ‘buiten de deur’ en ‘naar het huis van de patiënt’ en vergt een goede samenwerking rond leveringszekerheid, reparaties en helpdesks.
  • In ons laatste boek hebben we onder het motto ‘it’s not technology, stupid‘ geanalyseerd en benadrukt dat deze nieuwe technologie leidt tot andere machtsverhoud8ingen, andere institutionele verhoudingen en tot een fundamenteel andere democratie. Bij zorg gaat het dan om de 3 nieuwe machten van burgers: macht over publieke opinie, macht tot zelforganisatie van onderop en macht tot eigen data verzameling. Dit raakt zeker ook het polderoverleg zelf (representativiteit en consensusvorming zal in de nieuwe digitale context heel anders moeten en kunnen worden vormgegeven), maar zeker ook de verhouding van burgers en patiënten met zorginstellingen en zorgprofessionals. Die culturele omslag in verhoudingen had wel meer aandacht mogen krijgen
  • De verkeerde digitalisering heeft het alleen over techniek, technische schaalvergroting en over het (door beherende instanties) ‘bewaken van de privacy’ (‘laat u uw data maar aan ons over, wij gaan er goed voor zorgen qua privacy). De grote moderne, ook Europees, aangejaagde strijd gaat echter om het eigendom van data. Dat hoort bij patiënten te liggen, in een open menukeuze en zelfs met de mogelijkheid het telkens weer in te trekken. Het begrip dat patiënten toestemming moeten geven voor het gebruik van HUN data ontbreekt op veel plaatsen in de tekst. Er wordt wel ingezet op een ‘opt out’ clausule voor patiënten, maar daarbij ontbreekt het besef dat ook dan vooraf wel moet worden gezocht en gevraagd om toestemming of minstens akkoord van patiënten. Ook wordt een maatregel rond acute zorg en bijbehorend datagebruik genoemd, maar ook dat zal zorgvuldig gecommuniceerd moeten worden naar IEDERE patiënt, minstens achteraf. Over de heersende argwaan over de slechte ICT vaardigheden van deze overheid om deze toezeggingen überhaupt waar te kunnen maken, zwijgt het stuk natuurlijk volledig.
  • Omdat digitalisering niet wordt doordacht in het IZA op de culturele, mentale en organisatorische consequenties ontbreekt natuurlijk ook de visie op de goede vormgeving van platforms en platformorganisaties in de zorg, met als meest duidelijke voorbeeld Buurtzorg (zie Principe 4). Met name platforms als nieuwe vorm van ruilmechanismen worden nu nog vertraagd door het nationale en collectieve karakter van het zorgsysteem, maar dat zal gaan veranderen.
• De governance les dat het stimuleren van maatschappelijk ondernemerschap moet leiden tot een goede bewaking van de nonprofit governance bovenin de onderneming en ook tot modern toezicht dat de schuilhoeken van winstuitkering wel kent. Dat is de grote les van wat er mis ging in de jaren 90 in een aantal maatschappelijke ondernemingen, zoals InHolland, Vestia en Slotervaart. Ook hier ontbreekt natuurlijk iedere erkenning dat de Inspectie Zorg eerder heeft laten weten dat veel op dit terrein voor hen ‘onbekend’ is. Hierin past overigens het opnieuw doordenken en goed institutioneel inrichten van het uniek Nederlandse publiek/private model van de maatschappelijke onderneming (De Waal, 2000), zoals ook in de gezondheidszorg als blauwdruk bestaat. Deze politieke inrichtingsdiscussie is al een paar jaar gestagneerd, zoals ook recent te merken in een achterhaald advies van de Onderwijsraad.
• Opvallend is natuurlijk, maar wel volstrekt passend bij een lange geschiedenis van ‘polderen’ en ‘consensus zoeken’ en ‘nationale representatie’, het ontbreken van iedere aandacht voor het noodzakelijk nieuw en ook passend maatschappelijk leiderschap en ondernemerschap. Dat komt natuurlijk omdat dat dat in personen zit en niet in beleid of structuren, van uitdagingen en ruimte afhangt en niet van dichtgetimmerde afspraken, en in management- en organisatieculturen zit en niet in papieren beloftes, Daarop hadden overigens een paar ondersteunende acties niet misstaan, waaronder ook een goede evaluatie van de huidige systemen van selectie en kwaliteitsbewaking van management.
• Uitgaan van de ruimte voor praktische wijsheid van professionals in hun afwegingen welke zorg voor DEZE patiënt op DAT moment en in DIE levensloop passend is, vergt een heel ander kwaliteitsbewakingssysteem in lagen van onderop en dus ook een aangepaste plek voor overheidstoezicht op kwaliteit van zorg
• De omgang en partnership met nieuwe burgerinitiatieven via zorgcoöperaties en digitale invloed en governance van patiënten richting zorginstellingen ontbreekt volledig als spanning en strategisch dilemma van dit moment.

Er is nog een lange weg te gaan. Niet in uitzoekwerk of een verdere papieren uitwerking van deze voornemens, maar vooral in actie vanuit maatschappelijk ondernemerschap en maatschappelijk leiderschap.  Deze moeten dan kansen krijgen op die plekken in de zorg waar het er echt toe doet. Dat is het primaire proces van zorgverlening zelf, gevoegd bij goede innovaties in de ondersteunende administratieve, financiële, structurele en management gebieden daaromheen. We wensen de minister, de overheid en de polderpartijen met dit IZA veel succes en misschien gaan delen van dit polderakkoord op den duur ook wel aan die beoogde transformatie bijdragen. Een ding is echter glashelder: deze aandacht leidt sterk af van de noodzakelijke innovatie en leiderschap in de zorg, bij zorginstellingen en zorgverzekeraars zelf, op de werkvloer en de dagelijkse zorgverlening, hopelijk hebben de maatschappelijk ondernemers dat door en worden ze door dit akkoord niet in de weg gezeten!.

Oproep tot voortzetting van het debat, ook in Public Space verband

Er is dus nog een lange weg te gaan eer Nederland op de goede koers zit qua visie en veranderingsaanpak van de gezondheidszorg. Public Space doet graag mee aan dat debat, met eigen, onafhankelijke voorstellen.

Bij deze blijft onze oproep staan om daaraan mee te doen, in de hoop dat we een werkelijk moderne en toekomstgerichte visie op de transformatie van de gezondheidszorg gaan krijgen. Wie daaraan mee wil doen, kan de notitie opvragen (mail naar secretariaat@publicspace.nl) en deelnemen aan de discussie en reflectie. Een echte denktank, zoals Public Space, zet in op ’thinking in public’ en ’thinking in action’, leidend tot ‘bold thinking’. Denken en reflectie zijn nu eenmaal nooit af en nieuwe perspectieven blijven altijd welkom.