Keuzes in, met of voor de zorg? Over het WRR Rapport: Kiezen voor houdbare zorg

Recent heeft de WRR een moedige poging gedaan het politieke en maatschappelijke debat open te breken over de ‘noodzakelijke’ keuzes in de zorg, vanwege het steeds grotere budgettaire en personele beslag van zorg. Nu al gaat 13% van het BBP naar zorg. Dit is ruim €6.000,- per jaar per persoon, louter voor kosten, verzekering, algemene beschikbaarheid en toegankelijkheid en dus (nog) niet gerelateerd aan eigen individuele ziekte. Het beslag op het individuele huishouden is, naar mijn mening, maatschappelijk en politiek de belangrijkste factor om er (bezorgd) naar te kijken.

Het gesprek over de totale macro-kosten of het beslag op het overheidsbudget maakt het tot een te abstract onderwerp en teveel een ‘Haagsch’ probleem. Daarnaast zijn voor veel mensen deze kosten behoorlijk onzichtbaar, omdat het meeste wordt geïnd via collectieve premies, ook bij de werkgever, en via belastingen. Dit is dus nu al zo’n 17% van een modaal gezinsbudget. Daarnaast werken nu al 1 op de 7 werknemers in de zorg en ook dat zal exponentieel moeten groeien. In het Haagsche wordt daarom de zorg getypeerd als ‘koekoeksjong’, omdat de mogelijkheid van uitgaven aan andere belangrijke publieke diensten wordt ‘weggedrukt’. .

Geldknoppen en public value

Mijn eerste indruk – vooral op grond van de communicatie, daarna de krantenkoppen en eerste publieke commentaren – was dat dit weer een klassiek overheidsverhaal was, waarin Euro’s en dus budgetbeslag een groter probleem zijn dan de beschikbaarheid, toegankelijkheid en publieke waarden van zorg[1]. Dat leidt tot inmiddels bekende fouten. Men onderschat de effecten op private huishoudens. Men overschat de knoppen waar een overheid zelf aan kan draaien.

Bij de gezondheidszorg is dat evident: iedere patiënt is medisch en menselijk uniek, vergt dus eigen professionele medische en zorggerelateerde keuzes en besluiten, die pas via heel veel lagen hun uitwerking zullen hebben op macro-niveau en dus op verzekeringspremies en belastinghoogtes[2]. Het ergste misverstand: omdat geld als het belangrijkste probleem wordt gedefinieerd, denkt men ook dat draaien aan de geldknop de oplossing is. Zoals men bij de decentralisaties in 2015 van jeugdzorg, ouderenzorg en uitvoering rond werk en inkomen bijvoorbeeld deed, door het gepaard te laten gaan met een bezuiniging, want het zou immers door gemeenten en dichtbij de mensen goedkoper worden. Terwijl iedereen die grotere reorganisaties werkelijk zelf gedaan heeft, weet dat een reorganisatie eerst meer geld kost om het goed voor te bereiden, in detail te beschrijven en daarna goed in te voeren, inclusief selectie en training nieuw management. Ik heb niet de indruk dat deze fasen goed en beheerst zijn doorlopen bij die decentralisaties[3].

Aandacht voor ‘public value’

Die beperkte boekhoudkundige blik kun je dit WRR rapport echter niet verwijten. Er is expliciet aandacht voor ‘public value’, voor keuzes door professionals en voor maatschappelijke afwegingen en draagvlak. Zelfs heeft men door dat ‘zorg’ een verwarrend containerbegrip is. De WRR legt de vijf wetten fijntjes uit die er direct over gaan. In de werkelijkheid moet ‘zorg’ worden gedefinieerd en dus alle maatregelen goed worden onderscheiden in diagnosecategorieën, problemen en categorieën van patiënten, ziekteverschijnselen en betrokken soorten professionals en de hulp die ze kunnen bieden. Zoals de WRR hier alleen laat zien in slechts een grafiek over wachttijden naar diagnose in de GGZ per aandoening en de OECD recent in haar rapport over ditzelfde vraagstuk[4] wel goed begrepen heeft.

7 kritiekpunten

Toch is er vanuit dat zorg-praktisch perspectief wel kritiek te leveren op dit WRR rapport, ik zie zeven grote kwesties:

In het begin noemt de WRR vijf factoren[5] die het probleem van de groeiende zorgvraag veroorzaken en dus een negatief effect hebben op het hier onderzochte probleem. Alle vijf zijn echter factoren die ook een positieve invloed op efficiency en effectiviteit van zorg hebben, een typisch voorbeeld van een gesuggereerde correlatie, zonder verder bewijs over de aard en richting van de impact.

De grote slag, die nu voor iedereen, dus ook zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten, het meest modern en strategisch is, staat niet in het rapport: de nieuwe technologische revolutie aan de ICT en mediakant met enorme effecten op samenleving, politiek en publieke diensten[6]. Dat leidt tot ‘disruptive power of citizens’ en dus ook van patiënten die zichzelf voortaan beter en sneller en massaler bottom-up kunnen organiseren in uitwisseling van data en reputaties, kennis van en keuzes rond behandelingen en zorgaanbieders[7], in klachten en directe inspraak, in zelforganisatie van zorg en in publieke opinie[8]. De WRR noemt het wel even bij de discussie over preventie[9]. Mijn kritiek daarop: het gaat om het voortbouwen op die nieuwe, eigen macht en inzichten van burgers, niet om ze ‘in te schakelen’ vanuit dit soort ‘wensen’ van politiek of zorgpartijen. Veel burgers zijn via moderne apps en monitoring watches al lang op hun gezondheid aan het letten[10], dat gedrag en die inzichten willen ze dus doorzetten en overeind houden als ze in het zorgsysteem terecht komen. De vele fitness scholen en informele gezamenlijke sportactiviteiten (die ook de invloed van die nieuwe communicatie technologie laten zien), die Nederland nu kent, ontstaan niet, omdat overheid of zorgverzekeraars dat graag willen.

Invloed van patiënten

Er is in het WRR rapport terecht veel aandacht voor public value[11], maar te weinig hoe dit dan ook om te zetten naar financiële en professionele sturing op basis van datzelfde georiënteerde values based healthcare[12][13]. In zijn algemeenheid had de analyse aan kracht gewonnen als de invloed van patiënten op zorgbeslissingen duidelijker was meegenomen. Een soort af pel benadering van onderop vanuit de plaats waar de echte besluiten vallen. Dat had dus ook geleid tot een scherpere typering waar de overheid wel zelf over kan beslissen, zoals: pakketkeuzes, eigen bijdragen regelingen, te betalen zorgpremies voor wettelijk vastgelegde minimale rechten, de verdeling en prioritering van schaarste en het stellen en handhaven van minimum normen van public health[14].

Er wordt een fraai overzicht gegeven van stelseldiscussies, ook met een internationale vergelijkende typering van zorgstelsels en zelfs een ordening naar ethische filosofie met rechtvaardigheidsbeginselen, maar dat gaat wel op een te abstracte manier en tevens te weinig kritisch naar de onderliggende formele beleidsprincipes. Zo wordt nogal kritiekloos gerefereerd aan marktwerking, terwijl ik meen dat dat vooral een politiek handige mythe is.[15]

De WRR heeft die politiek toch wel voldoende door en laat dat zien met een leuk stukje over hoe de politiek keuzes maakt[16]. Ik typeer echter het Nederlandse stelsel al lang als ‘ChinaZorg’[17]: een beetje markt aan de randen, het grootste deel staatssturing[18]. In deze typering klinkt dus te weinig door dat een markt alleen bestaat als de patiënt wat te kiezen heeft en te vertellen heeft over die keuze (quod non)[19]

‘Binnen … verandering van stelsels hoort aandacht te zijn voor de invloed van personen, zowel in boardrooms, in frontlinies van de organisatie als in de patiëntenmacht.’

Leiderschap?

De leiderschapsvraag wordt ook niet gesteld: wie gaat dit veranderen op welke frontlinie? Wie heeft de bagage, de skills en de drive om hier iets aan te doen (of houd het met genoegen in stand, ook dat is ‘leiderschap’). Veel stelselbesprekingen, ook in het WRR rapport, gaan er (te) stilzwijgend vanuit dat de overheid niet alleen de beste adressant is (dat ligt voor een overheidsclub voor de hand), maar ook dat dit de partij is met het grote overzicht, de lange termijn aandacht en de centrale regie om zaken structureel te verbeteren. Dat is praktisch en qua feitelijk gezag al heel lang een mythe. Het past ook niet bij de moderne inzichten van systeem- of complexiteitstheorie (en eigenlijk ook niet bij moderne politicologische inzichten).

Binnen elke typering van verandering van stelsels hoort er aandacht te zijn voor de invloed van personen, zowel in boardrooms, in frontlinies van de organisatie (‘leiderschap’) als in de (nieuwe) patiëntenmacht[20].
De analyse loopt teveel mee in het nu heersende politieke frame dat ‘markten fout zijn’ en ‘dat we van zorg geen markt moeten maken’. Overigens wordt dat vaak gezegd door mensen die nog nooit zelf in een commerciële markt hebben geopereerd.

Zorg als markt

Dit soort ‘kunstmatige’ markten kennen twee basiselementen: winstprikkels en concurrentie. Maar het ene kan best zonder het andere. Via eisen aan toegelaten instellingen kan je gemakkelijk winstprikkels beperken. Dat vergt dan wel een overheidstoezicht dat markten en marktondernemers en dus ook hun sluiproutes beter kent dan nu gebruikelijk. Het grote voordeel van (meer) concurrentie is nu net innovatie. Die innovatie is broodnodig, ook door nieuwe technologieën, en zie ik toenemend bij zorgondernemers, ondernemende dokters en andere zorgprofessionals en care instellingen, vaak ook in combinatie met andere partijen, zoals woningcorporaties, energieleveranciers, eerste lijnszorg en thuiszorg. Hier speelt nu eerder te weinig markt: ze worden vaak tegengehouden door de conservatieve, risicomijdende en budgetgestuurde (!) cultuur bij veel zorginkopers. Het draaien aan de geldknop vanuit het Haagsche kan dit conservatieve gedrag weer gaan bevorderen.

De aandacht voor personele schaarste (en wat er eventueel aan te doen) volgt ook teveel het polder frame. Het grootste probleem is niet personeel beter werven of beter betalen (al zal dat zeker helpen), het grootste probleem is de kwaliteit van werkgeverschap en van de aard en dus ook management van zorgorganisaties[21]

Meer dan een “Haagsch” debat

Kortom, ik denk dat het WRR rapport breed opgezet en goed onderbouwd is en gericht op het terechte politieke en bestuurlijke gesprek over zorgkosten, al hadden bovenstaande punten beter behandeld kunnen worden. Het is dus erg jammer dat ik noch in politiek noch in polder tot nu toe enige aanzet gezien heb voor het debat hierover. Daar zal wel weer het excuus voor zijn dat de demissionaire status van het kabinet dit verhindert. Dit is natuurlijk een slap excuus, want dit gesprek moet juist in en met het publiek en de zorg zelf gevoerd worden en niet vanuit een pretentieuze centrale regisseurshouding, maar vanuit een open luisteren, publiek onderzoeken, testen van opties en zoeken van een gemeenschappelijke urgentie. Ik sluit niet uit dat een demissionair kabinet daar beter in is dan een missionair!

Voetnoten:
[1] Zie ook kritiek van Raad voor Zorg en Samenleving in 2021 op de te eenzijdig boekhoudkundige en economische nadruk in de gesloten convenanten vanaf 2012 tussen overheid en branchepartijen

[2] In het regeerakkoord van Rutte III uit 2017 is dit nog verder aangegeven door de wens tot invoering van ‘shared decision making’ als toekomstige cultuur tussen professionals en patiënten. In dit kader is het goed te beseffen dat meer invloed op zorg van patiënten, zoals we inmiddels kunnen zien, zeker niet altijd leidt tot meer, maar ook tot minder zorg!

[3] Zie ook dr. Steven P.M. de Waal ‘Burgerkracht met Burgermacht’, Boom Lemma 2015

[4] OECD ‘Health Care Systems: Efficiency and Insitutions’, Economics Department Working papers no. 769

[5] De WRR noemt: Economische ontwikkelingen, ontwikkelingen in Gezondheidstoestand, Sociaal-culturele ontwikkelingen, Demografische ontwikkelingen en Technologische ontwikkelingen.

[6] Zie dr. Steven P.M. de Waal ‘Civil Leadership as the Future of Leadership. Harnessing the disruptive power of citizens’, Amazon 2018

[7] Onder andere goed te zien bij chronische patiëntenbewegingen, zoals ParkinsonNet (geïnitieerd door Radboud UMC) en het Longforum van Longfonds

[8] Dit werd internationaal met veel belangstelling gevolgd bij vele lezingen over mijn boek van 2018, zie onder andere het video interview in Zweden, na een gezondheidszorg congres daar:

[9] Dit was al een belangrijk onderdeel van kritiek op het toen aankomende zorgstelsel in een PvdA Advies van 2005, van een zorgcommissie die ik voorzat: ‘Zorg voor een gezond leven’. Met overigens toen al de constatering dat er hopeloze gezondheidsverschillen tussen groepen burgers waren op grond van niet-zorggerelateerde factoren zoals sociaal-economische status, inkomensniveau en woonlocatie. Daar is niet veel aan gedaan, dus is het later maar weer eens opgepakt door RVS in Gezondheidsverschillen-voorbij van 2020-08

[10] Maar uiteraard niet vanuit de typische zorgaanbod of zorgkosten benadering  van ‘preventie’, maar van ‘gezond blijven’, ‘werken aan mijn fitheid’, ‘mee kunnen blijven doen’.

[11] Dit vind ik natuurlijk mooi en passend, want zat al in het ontwerp van het visitatiestelsel voor woningcorporaties waar ik vanaf 2006 aan gewerkt heb en dat in 2009 leidde tot de oprichting van de Stichting Visitatie Woningcorporaties, waar ik 8 jaar voorzitter van de RvT was. Uiteraard was het ook opgenomen in mijn proefschrift in de definitie van ‘maatschappelijk leiders’: ‘The Value(s) of Civil Leaders’, Eleven 2014

[12] Zie o.a. Michael E. Porter and Thomas H. Lee ‘The strategy that will fix health Care’, Harvard Business Review October 2013

[13] Ik heb hier bij een advies aan de stuurgroep ‘Stuurgroep DBC 2003’, onder leiding van de overleden Lense Koopmans in 2001, rond hun advies over een DBC systeem, ter bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialistische zorg, al (tevergeefs) op gewezen: outcome sturing is veel passender dan alleen output sturing. Bij betalen op output krijg je toch vooral steeds meer output.

[14] Nu natuurlijk weer actueel en getest in de Covid 19-pandemie

[15] ‘Ik, minister, ga er niet over, want het is een markt en dus kan ik ‘de markt’ de schuld geven van alle ellende die ik aantref’. ‘Blame giving’ is een beproefde politieke strategie.

[16] De thematiek is zeer interessant voor iedere adviseur aan ‘de politiek’, zoals aangegeven in de paragraaf in De Waal 2018 ‘The politicians’ Split: Strategic Intelligence on Two Fronts’

[17] Zie mijn column Chinazorg, Zorgvisie 2011

[18] Net geen communistische, maar wel centralistische staatssturing en in Nederland graag ook nog een beetje ‘verstopt’ achter polder overleg, zie noot 1.

[19] Goed zichtbaar in dit rapport door een schets van de zogenaamde markten, waar vooral indirecte, abstracte systemen tussen bestaande organisaties worden geschetst. De patiënt heeft niet veel te vertellen in het zorgaanbod en een beetje in de verzekeringen, vaak dan ook nog niet wetende dat de grootste zorgpremie wordt betaald via collectieve premies en belastingen!

[20] In mijn promotie onderzoek naar maatschappelijk leiders zaten ook veel van hen met een duidelijke ‘public value’ voor typische zorggerelateerde onderdelen: Hans Becker (Humanitas Rotterdam), Marco Bunge (Hospice Hilversum), Riet van Denderen (Verlaafdenzorg Utrecht), Cees Hovenkamp (†) (Philadelphia Zorg, Vierhouten), Foeke de Jonge (Skewiel Trynwalden, ouderenzorg,  Friesland), Wim van de Meeren (Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg), Zr. Giuseppa Witlox (Dak-en thuislozen zorg, Amsterdam)

[21] Hier had het rapport dus het polder frame moeten loslaten en meer kritiek moeten leveren op hopeloze organisatie vanuit het perspectief van professionals, zoals het Medisch Specialistisch Bedrijf bij ziekenhuizen en de te bureaucratische en hiërarchische organisatie in veel instellingen in de care. Dat staat goed getypeerd in het advies over jeugdzorg door de onafhankelijke Denktank Jeugdsprong, die ik mocht voorzitten. Tevens speelt hier sterk ook de nieuwe technologie. We zitten we niet alleen in een platform economie, maar ook toenemend in platformorganisaties waarin dankzij de moderne technologie de onderlinge coördinatie en uitwisseling enorm toeneemt en ook moet toenemen, door de gewenning bij personeel en patiënten. Ook hier zie je dus het gevaar van een te overheid- en politiek gerichte bubble van de WRR, het organiseren van professionals is echt wat anders dan dat van bureaucratie en hiërarchie. Het gaat hier om zodanig organiseren dat centraal staan: het professionele ambacht en daar steeds beter in excelleren en eigen ruimte voor de noodzakelijke keuzes per casus. In navolging van Aristoteles kan dat worden geduid als ‘praktische wijsheid’

Dit artikel verscheen oorspronkelijk in de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie van Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health en Gezondheidseconoom.

U kunt zich hier abonneren op de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie

Noot van de redactie: Ten behoeve van de leesbaarheid zijn tussenkopjes en citaten toegevoegd.