Naar een intelligente en verbonden overheid voor de gezondheidszorg

Transitie, positie en leiderschap

De Nederlandse gezondheidszorg zit in een fundamentele transitie. Met thema’s als preventie en lifestyle, digitalisering, rol van zorgverzekeraars, personeelstekort en wachtlijsten, o.a. in GGZ en jeugdzorg resp. wachttijden bij noodopvang en SEH’s. De druk op deze vraagstukken is nog groter geworden met de pandemie en de enorme rol, ook wereldwijd goed te zien, van testen, vaccins en vaccinaties, capaciteit van ziekenhuizen, met name IC bedden en van 1^e lijns- en thuiszorg. Dat heeft het belang van zorg, zorgprofessionals en zorgcapaciteit hoog op de publieke agenda gezet.

In Nederland lijkt het goede nieuws dat we op dit belangrijke moment, waarin we fundamenteel vooruit moeten kijken en tegelijk heel goed kunnen reflecteren op hoe deze gezondheidszorg zich hield onder de stress van een pandemie, een deskundig en vers ministersduo hebben gekregen op de zorg. Op hun initiatief hebben we een omvangrijk polderakkoord, het Integraal Zorg Akkoord (IZA) gekregen, waar inmiddels vrijwel de hele polder van branche- en beroepsverenigingen achter zegt te staan. Hierin staan veel van de hierboven genoemde thema’s benoemd om ‘samen’ aan te pakken, hoewel het toch vooral een vergader- en onderzoek agenda is, met een hele waslijst aan voornemens tot ‘nader onderzoek’ en ‘nadere uitwerking’. Dit zal ministerie en polder helaas vooral vastzetten in de papieren werkelijkheid van veel vergaderen en veel onderzoeken, i.p.v. hun focus en energie te richten op het noodzakelijk leiderschap in de zorg zelf.

Daar komt bij dat dit IZA niet veel reflectie bevat vanuit de ervaringen van het bestrijden van een pandemie. Dat is een volstrekt gemiste kans, omdat dat een gezamenlijke reflectie kan zijn op basis van de echte doorleefde ervaringen van alle partijen, alle zorgprofessionals en alle burgers en patiënten! Daarom is men dus het belangrijkste element vergeten, dat toch al een tijdje boven de (vergader-)markt hangt: Wat voor overheid hoort eigenlijk bij de nieuwe gezondheidszorg? En misschien wel het belangrijkste: Wat voor overheid hebben we nodig om de transformatie naar deze beoogde, betere gezondheidszorg in gang te zetten en te bereiken? Dat ontbrekende en cruciale element stel ik hier aan de orde om – hopelijk tijdig – de gedachten nader te bepalen.

“Wij overleggen over u, zonder u, buiten uw zicht in besloten bestuurskamertjes. We hebben daarbij het beste met u voor, al kennen we u niet zo goed.”

Een nieuwe overheid is van groot belang

Er zijn 3 redenen om een nieuwe overheid of minstens een nieuwe houding van de overheid belangrijk te vinden:

1. Majeure problemen op de kernverantwoordelijkheden van een overheid. De kernverantwoordelijkheden van de (nationale) overheid liggen op de terreinen van wetgeving, collectieve middelen (budgettaire ruimte en verdeling) en inrichting van het krachtenspel (rollen, systemen, incentives, infrastructuur). De daaruit voortvloeiende politieke agenda, is goed verwoord door een recent WRR rapport: houdbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid worden sterk bedreigd. Onderliggend zie ik nog een 4^e – bedreigd – element: de maakbaarheid van zorg (door gebrek aan professioneel personeel), wat uiteindelijk met alle drie deze elementen te maken zal hebben.

2. Minder macht en meer theater in politiek. De macht van de burger is enorm vergroot door de nieuwe ICT- en mediatechnologie en bepaalt toenemend het publieke en politieke debat, ook over gezondheidszorg. Dit maakt ook de klassieke media, pers, TV, radio, – gelukkig – veel kritischer om nog relevant te blijven en nog enige aandacht te krijgen op de vele schermen waaruit het publiek kan kiezen. Deze ‘battle for the eyeballs’ hoort nu eenmaal bij deze technologische ‘digital civil revolution’. Dat geldt ook voor het aanjagende effect daarvan op politieke versplintering en profilering: de politiek moet dramatischer en theatraler worden. ⁱ

3. Er is geen marktstelsel, maar ChinaZorg, met daarbinnen problemen juist in de overheidsorganisatie. We leven al sinds 2006 volgens de mythe dat er een marktstelsel zou zijn. Ik typeer het als China Zorg: beetje markt aan de randen, ook om de schijn van een markt op te houden, maar merendeels centralistische staatssturing, ook vaak weer verborgen achter ‘polderen’. Dat heeft ons vooral een schuilen voor politieke verantwoordelijkheid opgeleverd: als het fout gaat, ligt dat ‘aan de markt’ of ‘aan de polder’.  Daarnaast hebben de decentralisaties van 2015 vooral geschuif en gedoe opgeleverd binnen overheidslagen zelf, zoals nu nog goed te zien is in de Jeugdzorg. Ook daar zie je nu vooral veel afschuiven en naar elkaar wijzen. De oplossing van ‘meer regio’ in het IZA voegt daar, zonder een verdere sanering van taken en verantwoordelijkheden, alleen maar een extra ‘afschuiflaag’ aan toe.

Kenmerken van een nieuwe overheid

Al met al genoeg reden om kritisch en met zelfreflectie naar een nieuwe overheid te kijken. Wat zijn de kenmerken van die nieuwe overheid?

1. Een faciliterende overheid. Alle partijen, ook politiek en bewindspersonen zelf, moeten afstappen van de illusie dat de nationale overheid de voornaamste centrale, rationele, hiërarchische regisseur is van de beoogde transformaties. Dat komt enerzijds door deze verandering van de politieke cultuur, waardoor elke pretentie van rationaliteit en compromis, aan het vervliegen is. De zoektocht naar het ‘radicale midden’ geeft goed deze worsteling weer. Dat is inmiddels ook doorgedrongen tot burgers, tot patiënten, tot zorgprofessionals en zelfs tot polderbestuurders. Maar ook door wetenschappelijke inzichten die al veel ouder zijn. De systeem- en complexiteitsleer leert al veel langer dat complexe systemen, zoals de gezondheidszorg er zeker een is, alleen door groei van goede initiatieven in de goede richting van onderop in een soort ‘besmetting’ voortkomend uit maatschappelijk ondernemerschap en civil leadership zijn te veranderen. We zouden toch na de zichtbare impact van het virus ‘Covid19’  beter moeten weten hoe besmetting en de daaruit voortkomende exponentiele groei  van toch een heel klein virusje enorme gevolgen kunnen hebben? Dit vergt voor de overheid een rol als partner en aanjager van goede initiatieven, van maatschappelijk ondernemende dokters, verpleegkundigen, ambulance broeders, conciërges en zelfs van bestuurders.

Het enige waar ik rond het IZA verheugd over ben en dat hier helemaal bij past, is hun inzet op een stevig budget dat gaat faciliteren voor initiatieven van onderop die zich aandienen voor enige financiële ondersteuning. Dan begin je als overheid en polder toch een beetje te begrijpen waar echte vernieuwing vandaan moet komen! Vervolgens zie je helaas toch weer de oude overheid opduiken met veel kaders, criteria en toetsingsprocedures voor de toestemming rond deze financiële ondersteuning.

2. Richtingen aangeven en zelf voordoen. Wat bij die nieuwe, verbeterde en meer moderne houding van de overheid hoort, is het mee bepalen van de doelen, van de waarden die vastgehouden moeten worden en de richtingen waarheen de transformatie moet gaan. Niet als een doel dat zij voor iedereen vaststelt en afdwingt, maar als een inspirerend en richtinggevend ‘purpose’. Dat geeft houvast en richting aan de belangrijkste partijen voor de echte vernieuwingen, actieve burgers en patiënten en maatschappelijk ondernemende zorgprofessionals en managers. Tevens biedt dit deze maatschappelijke initiatiefnemers de geruststelling dat de ‘oude machten’ deze richtingen zullen steunen, ook al gaat het in eerste instantie tegen hun directe positiebelang en tegen hun eerder gedrag en opstelling in. De zittende machten hebben immers enorme legitimiteits- en vertrouwensproblemen. Dat is de reden dat ik in mijn komende boek, ‘Het zal mijn zorg zijn’, heb ingezet op een wervende beschrijving van de vele maatschappelijk leiders die ik al zie, maar geordend volgens een ‘kapstok’ van 7 gewenste richtingen die aangeven waar die gezondheidszorg – terecht – naartoe gaat bewegen door hun goede werk.

3. Leiderschap en harde beslissingen: uit de polder trekken. De tijd van alleen praten, papieren convenanten en teksten is voorbij om de gezondheidszorg te verbeteren, maar onderliggend ook om weer gezag, als minister of topambtenaar, terug te krijgen. Zoals gewoonlijk ontbreekt in het publiek leiderschap in Nederland iedere retorische vaardigheid: als je burgers en vooral patiënten en zorgprofessionals niet kunt overtuigen en meenemen in jouw richtingen, heb je ook geen leiderschap. Alleen praten over ‘nieuwe bestuurscultuur’ en verder niks stevigs doen, bevestigt alleen maar de oude. Hier toont zich ook de grenzen van polderen: er is nooit overeenstemming over de noodzakelijke harde ingrepen in wat ik hiervoor de kerngebieden van de overheid noem en dus zullen die harde ingrepen van de overheid zelf moeten komen, die hiervoor ook de macht heeft. Leiderschap is niet een ‘los’ karaktertrekje, vooral goed voor de Bühne, maar het gaat er nu net ook om dat je gebruik maakt van je formele, bestuurlijke positie om te laten zien dat je je eigen woorden en voornemens serieus neemt (zodat anderen dat ook gaan doen). Ik noem in het aankomende boek als plaatsen waar pijnlijke besluiten nodig zullen zijn: de slechte structuur van het gemeenschappelijk medisch bedrijf, de scheve en foute fiscale regelingen en collectieve verzekeringen rond zzp-ers, de foute incentives van P(productie) x Q(kwantiteit) financiering, de gebrekkige macht en formele zeggenschap van patiënten, het schijngebruik van zogenaamde marktinstrumenten, de opkomst van een preventie industrie, etc.

4. Meer democratie: De positie van patiënt en  burger. Rond de macht van de patiënt heerst in de ‘marktretoriek’ een enorm misverstand. Die patiënt heeft rechtstreeks namelijk nauwelijks formele invloed, noch op het totaal van zijn/haar totale zorgkosten (dat veel meer is dan alleen de jaarlijkse zorgpremie voor de curatieve zorgpolis), noch op de selectie en eigen keuze van zorgaanbieders, noch op de kwaliteit van de huidige zorg. Het zorgstelsel is, als je het al wil typeren als een ‘marktstelsel’, een business-to-business stelsel, met veel ‘corporate’ drukdoenerij en afstemming. Het verschil met de poldertafels is vaak niet te ontdekken. Binnen dat stelsel is er zelfs ook enige onderlinge concurrentie, maar zonder de macht van het ‘eindoordeel’ en ‘stemmen met de voeten’ door eindgebruikers. Dat maakt dat het jargon ‘marktachtig’ klinkt, maar de meeste technieken, zoals contractering, tariefstelling en zorginkoop, worden niet scherp ingezet voor patiënten of verzekerden, maar voor eigen belang van organisaties.

Nederland heeft in zijn bestuurscultuur overigens altijd enorme moeite met werkelijke, formele invloed geven aan ‘het volk’, ‘de gewone man’ en ‘de mensen in het land’. Die worden met de bekende bestuurlijke houding van  ‘polderpaternalisme’ bejegend: ‘Wij overleggen over u, zonder u, buiten uw zicht in besloten bestuurskamertjes. We hebben daarbij het beste met u voor, al kennen we u niet zo goed. Als wij eruit zijn, in soms een onbegrijpelijk en complex compromis, moet u wel braaf luisteren, want u bent tenslotte kinderen en die hebben hier nu eenmaal geen verstand van.’

Genoeg te doen voor een minister die de zorg  verder wil brengen, maar opereert  vanuit een verzwakte overheid, een versplinterde politiek en een polder die de echt pijnlijke besluiten graag aan hem overlaat, zoals we net weer gezien hebben rond de concentratie van de kinderhartchirurgie. Ik hoop hier bij te hebben gedragen aan het besef dat de overheid, dus ook ministers, het succes van hun leiderschap ontlenen aan transparantie over de gewenste richtingen, het nemen van noodzakelijke pijnlijke maatregelen en geloofwaardigheid in het steunen van het aanwezige maatschappelijk leiderschap en niet aan alleen maar aan een opsomming van beloften en ‘nadere uitwerkingen’ van de polder. Alleen zo gaan we op weg naar de intelligente en verbonden overheid die de zorg verdient.

ⁱ1.Macht over de publieke opinie (publieke opinie is nu voor het eerst van het publiek zelf), 2. macht tot
directe, snelle en massale zelforganisatie (zowel in protest, als in coöperaties, ook goed te zien in zorg
coöperaties) en 3. macht tot eigen data- en kennisverzameling (leidend tot een omslag in de machtsverhouding met zorgprofessionals). Ik noem het macht, omdat het niet langer onderhandelbaar, te bagatelliseren of te ontkennen is door zittende machthebbers, die hun oude macht voelen verdwijnen en er dus vooral graag op deze nieuwe revolutie afgeven.

Dit essay van Steven de Waal werd op 26 februari 2023 gepubliceerd op Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.